1、1 青岛市医疗保障局 青 岛 市 财 政 局 青岛市卫生健康委 关于调整我市社会医疗保险相关政策 促进分级诊疗体系建设有关问题的通知 （征求意见稿） 各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局，各有关定点医 疗机构： 为进一步提高参保人医疗保障水平，优化医疗资源配 置，提高医保基金使用效益，促进“基层首诊、双向转诊、 急慢分治、上下联动”分级诊疗模式基本形成，根据国家、 省、市有关文件精神，结合工作实际，决定对我市医疗保 险相关政策进行调整，自 2019 年 月 1 日起执行。现将有 关问题通知如下。 一、提高居民医保门诊大病报销标准 我市城乡居民医疗保险参保人，办理门诊大病证并选 择一级医院（社区
2、医疗机构）作为定点单位的，其超过核 定病种最高支付限额以上部分的医疗费，由医疗保险基金 再报销 30%。 按照国家和省统一部署，加快推进职工医保个人账户 功能转化，进一步完善门诊保障制度。 二、调整有关定点医院医疗费医保起付标准 我市社会医疗保险参保人在青岛大学附属医院、青岛 2 市市立医院、青岛市中心医院、青岛市海慈医疗集团、山 东大学齐鲁医院、中国人民解放军第 971 医院等 6 家三级 甲等医院发生的住院和门诊大病医疗费，起付标准调整为 1000 元。其他三级医院仍按照每年 800 元标准执行，二级 医院下调为 400 元，一级医院（含社区卫生服务机构）仍 按照每年 200 元标准执行。
3、 三、完善参保人市内转诊就医秩序 我市社会医疗保险参保人因病需到三级医院住院治疗， 并由我市 1 家综合医院（名单见附件 1）出具转诊同意书的， 其在三级医院发生的应由大病保险支付费用的报销比例， 提高 2 个百分点。市医疗保险经办机构统一制作市内转诊 单，并健全网络上传和备案制度。因同一疾病需再次到转 诊医院治疗或复查的，其首次转诊核定手续半年内有效， 超过半年的需再次办理转诊手续。 四、调整参保人市外转诊报销标准 我市社会医疗保险参保人离开本市就医时，需经本市 相关医院（名单见附件 2）进行转诊审核。经审核同意办理 异地转诊的，其住院医疗费比照本市同级医院降低 5 个百 分点予以报销。未经
4、审核同意，在异地医保定点医院住院 治疗，医疗总费用达到 4 万元及以上的，比照本市同级医 院降低 10 个百分点予以报销；医疗总费用 4 万元以下的， 比照本市同级医院降低 20 个百分点予以报销。费用报销可 实行异地联网结算。 五、鼓励开展双向转诊 3 对按规定办理市内转诊住院的，转诊前后两次住院视 同一次住院收取起付标准，其中基层转上级医院的补差收 取起付线，下转患者免收起付线。建立转出转入医院联动 机制，对经基层医院同意上转的患者建立“绿色通道” ，适 当预留相应床位优先安排住院；上级医院对下转患者提供 跟踪治疗方案，优先安排后续康复医疗及长期医疗护理等 服务。各区市医联（共）体内部应建
5、立健全基层首诊、双 向转诊优惠保障制度。 六、深化医保支付方式改革 在全面实施医保基金总额预算管理的基础上，结合区 域卫生规划医疗机构设置、医联（共）体建设、医疗服务 数量质量等因素，总额控制指标向基层医疗卫生机构等适 当倾斜。加快推进县域紧密型医共体按人头总额预付工作。 扎实做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，进一 步明确三级医院和一二级医院服务功能定位，逐步实现同 城、同病、同治、同质、同价，促进我市分级诊疗体系加 快形成。 七、完善相关考核办法 市区（市）医保经办机构要对承担转诊核定任务的医 院以及相关三级医院分别进行考核，努力控制转诊率。可 参照关于印发青岛市分级诊疗制度建设
6、实施方案的通知 （青政办发201627 号）精神，对“青岛市县（市）域 内住院诊疗病种参考目录”110 个病种的上转率和三级医院 收治率进行考核。上述病种转诊率过高的区域医院，以及 4 收治率过高的三级医院，应在年度结算指标安排上予以相 应扣减。具体办法另行制订。 八、加强配套管理工作 市区（市）医保经办机构要加强政策宣传，提高参保 人对相关医保政策的知晓率。要完善网络管理系统，及时 做好维护更新工作。要加强业务培训，指导定点医疗机构 及时把握政策要点，完善经办服务效率和质量，为广大参 保人提供优质高效的医保服务。 附件：1.承担基层转诊核定职责的医疗机构名单 2.青岛市承担异地转诊业务医院名
7、单 5 附件 1 承担基层转诊核定职责的医疗机构名单 市内三区：青岛市市南区人民医院、青岛市市北区人 民医院、青岛市李沧区中心医院、青岛大学医学院松山医 院、青岛市交通医院、青岛市商业职工医院； 崂山区：崂山区社区卫生服务中心、沙子口卫生院、 王哥庄卫生院、北宅卫生院； 城阳区：青岛市城阳区人民医院、青岛市城阳区第二 人民医院、青岛市城阳区第三人民医院、青岛市红岛人民 医院； 西海岸新区：青岛市西海岸新区人民医院、青岛市西 海岸新区中医医院、青岛市西海岸新区中心医院、青岛市 西海岸新区第二人民医院、青岛市西海岸新区第二中医医 院； 6 即墨区：即墨区人民医院、即墨区中医医院； 胶州市：胶州市人
8、民医院、胶州市中医医院、青岛市 胶州中心医院、胶州市第三人民医院； 平度市：平度市人民医院、平度市中医医院、平度市 第二人民医院、平度市第三人民医院； 莱西市：莱西市人民医院、莱西市市立医院、莱西市 中医医院。 （注：承担基层转诊核定职责的医疗机构名单可适时 调整） 附件 2 青岛市承担异地转诊业务医院名单 青岛大学附属医院 青岛市市立医院 青岛市海慈医疗集团 青岛市中心医院 中国人民解放军济南军区第 971 医院 青岛市第八人民医院 山东大学齐鲁医院（青岛） 山东省眼科研究所 青岛市妇女儿童医院 7 青岛市第六人民医院 青岛市精神卫生中心 青岛市胸科医院 青岛市城阳区人民医院 青岛市黄岛区人民医院 青岛市黄岛区中心医院 即墨市人民医院 即墨市中医医院 即墨市市北医院 即墨市市南医院 青岛市胶州中心医院 胶州市人民医院 胶州市心理康复医院 胶州市第三人民医院 平度市第一人民医院 平度市中医医院 平度市第三人民医院 平度市精神病防治院 平度市呼吸病防治所 莱西市人民医院 莱西市中医医院 莱西市市立医院 （注：承担异地转诊业务的医院名单可适时调整）
