批准文号： (201 )第 号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制（一）主要事项登记名 称地 址所有制形式全民 集体 私人 中外合资合作 其他登记号 （医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人签字： (主要负责人)签字： 医疗机构公章年 月 日 上 级主 管部 门签 署意 见上级主管部门公章法定代表人签字：年 月 日 （二）提交文件、证件及及送交公章办 理注 销登 记提 交文 件证 件 授权委托书 份医疗机构注销登记注册书 份医疗机构执业许可证正本 份医疗机构执业许可证副本 份 医疗机构公章 个医 疗机 构送 交许可证副 本公 章情 况登记号印模：送件人签字： 收件人签字： 年 月 日备 注（三）受理、审查、核准注销登记受 理人 员意 见受理通知书编号：签字： 年 月 日审 查人 员意 见签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况记录人签字： 年 月 日公 章销 毁情 况销毁执行人: ， 销毁日期： 年 月 日备 注4
