1、 批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号医疗机构设置申请书设置单位(人)： (盖章)筹建负责人(代表人)签字： 申请日期： 年 月 日1医疗机构设置申请书被申请机关：设置单位(人)： 地 址：联 系 人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医
2、疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a全民 b集体 c私人 d中外合资（合作） e其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a社会 b内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照卫生计生行政部门规定填写。设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位（牙椅）：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人（主要负责人）：初审部门意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日局长核批签字：年 月 日市卫生和计划生育局意见年 月 日登 记文 件证 件资 料归 档情 况年 月 日
