- 1 - 广东省护士注销执业注册 申请审核表 申 请 人：刘清宇 证书编号： 行政区域： 佛山市顺德区 材料编号： 广东省卫生厅制 - 2 - 填表说明 1此表由护士所在医疗卫生机构填写。 2医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格。 3注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认。 4. 跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有 关手续。 护士注销执业注册申请表 姓名刘清宇性别男年龄33 身份证号码：440623197909190812 工作单位名称：广东同江医院 邮政编码：528300联系电话：22915563 执业证书编号：201144001072 注册机关：佛山市顺德区卫生和人口计划生育局 注册有效期：2016 年 11 月 18 日 申请注销原因： 受吊销护士执业证书行政处罚的 医疗卫生机构盖章： 2011 年 11 月 8 日 注册机关意见： （盖章） 签名： 年 月 日 原注册机关意见（跨省注销填写）： （盖章） 签名： 年 月 日
