基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写) 编号：(省份简称)(统筹区名)(年份)(第 XXXXXXX 号) 参保人员信息参保人员信息 姓名性别年龄 社会保障号联系电话 居民 农业 非农业户籍地址户籍类型 台港澳 外籍 联系地址邮政编码 现参加的基本医疗保险类型职工医保 城镇居民医保 新型农村合作医疗 城乡居民基本医保 其他（请说明） 转出地社会保险经办机构信息转出地社会保险经办机构信息 机构名称联系电话行政区划代码 机构地址邮政编码 申请人信息（若参保人办理，则不需填写）申请人信息（若参保人办理，则不需填写） 姓名公民身份号码与参保人关系联系电话 联系地址邮政编码 申请人（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
