1、基本医疗保险在改革中前行基本医疗保险在改革中前行 郑 伟 一、基本医保在一、基本医保在“广覆盖、保基本广覆盖、保基本”方面取得显著进展方面取得显著进展 （一）覆盖面不断（一）覆盖面不断扩扩大大 在职工基本医疗保险方面，截至 2014 年底，职工基本医保参保 人数 28296 万人，比上年增加 853 万人，增长 3.1%；比 2009 年增 加 6359 万人，年均增长 5.2%。 在城镇（城乡）居民基本医疗保险方面，截至 2014 年底，城镇 （城乡）居民基本医保参保人数 31451 万人，比上年增加 1822 万人， 增长 6.1%；比 2009 年增加 13241 万人，年均增长 11.
2、5%。 （二）保障水平（二）保障水平稳稳步提高步提高 随着医疗保障体系建设的加快和筹资水平的提高，基本医疗保 障水平也在不断提高。目前，职工医保和城镇居民医保政策范围内 住院医疗费用基金支付比例已分别达到 80%和 70%左右（2014 年， 职工医保为 82.1%，城镇居民医保二级及以下医疗机构为 70.9%） ， 统筹基金最高支付限额已分别达到当地职工年平均工资和居民可支 配收入的 6 倍。 近年来，基本医保的保障范围逐步扩大。各统筹地区已普遍建 立居民医保门诊统筹，在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础 上，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范 围。 此外，针对引发家庭
3、灾难性支出的高额医疗费用，国家不断完 善多层次医疗保障体系建设，各地普遍开展职工大额医疗费用补助、 企业补充医疗保险、城镇（城乡）居民大病保险等工作。全国 31 个 省区和新疆生产建设兵团均已出台推进大病保险的工作方案并进行 专项部署，80%以上地区已启动实施大病保险，2/3 以上地区开始支 付待遇，其他地区也在积极推进之中。 二、医保改革应在二、医保改革应在“提高满意度提高满意度”与与“保证可持续保证可持续”之间达成平衡之间达成平衡 （一）医保改革不可能（一）医保改革不可能单单兵突兵突进进， ，应应当配套当配套协调协调 “医保”始终与“医改”紧密相连，医保改革不可能单兵突进， 而是应当与相关
4、改革配套推进。始于 2009 年的新医改提出了“一座 大厦，四梁八柱”的改革蓝图，其中， “一座大厦”是“建立健全覆 盖城乡居民的基本医疗卫生制度” ， “四梁”指的是“建设覆盖城乡 居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供 应保障体系” ，形成四位一体的基本医疗卫生制度。可见，医疗保障 体系的建设是“四梁”中的一梁，医保改革的顺利推进，必须与医 疗服务、公共卫生、药品供应等领域改革配套协调，否则不可能成 功。 （二）基本医保付（二）基本医保付费费制度改革制度改革应应当兼当兼顾顾“激励激励”与与“约约束束” 基本医保付费制度改革是医保改革核心内容之一。付费制度改 革，要同时考
5、虑“激励”与“约束”机制。 “激励”机制是说要激励 医疗机构为参保人提供好的医疗服务，便利医疗费用结算，提高参 保人的满意度；“约束”机制是说要控制医疗费用过快增长，保证 基金长期可持续发展。基本医保付费制度改革乃至更大范围的医保 改革，都应当在这两个方面达成良好的平衡。 党中央和国务院十分重视医保支付方式改革问题。2013 年 11 月，十八届三中全会在“深化医药卫生体制改革”部分提出， “改革 医保支付方式，健全全民医保体系；加快健全重特大疾病医疗保险 和救助制度” 。2015 年 7 月，国务院办公厅关于城市公立医院综 合改革试点的指导意见也明确要“深化医保支付方式改革” ，并要 求 2
6、015 年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆 盖所有医疗服务。 多年来，人社部按照党中央和国务院要求，一直积极推进基本 医保付费制度改革。2011 年，在总结各地探索经验的基础上，人社 部制定印发了关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 ，明 确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础， 结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付 费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。 2012 年，人社部会同财政部、原卫生部制定了关于开展基本医疗 保险付费总额控制的意见 ，进一步明确总额控制的工作方法，提出 用两年左右的时间，在所有统筹地
7、区范围内开展总额控制工作。截 至 2014 年底，全国有 85%的统筹地区开始实施了医保付费总额控制， 70%左右的统筹地区开展了按病种付费的探索，部分统筹地区还实施 了按人头、按单元等付费方式，复合式的医保付费方式初步建立， 对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。 （三）医保基金有（三）医保基金有结结余，但要居安思危余，但要居安思危 近年来，基本医疗保险基金有一定结余，但也应当看到，由于 若干因素的影响，基金结余在未来存在快速消耗的可能，我们应当 居安思危。 截至 2014 年底，全国职工基本医疗保险统筹基金结存 5537 亿 元、个人账户 3913 亿元，居民医保基金结存
8、 1195 亿元。从总量看， 医保基金结存确实在增长，但各统筹地区基金结存并不平衡，退休 人员多的地区基金支付风险正在不断增大，从长期看，随着人口老 龄化的加剧、医疗技术水平的发展、参保人员医疗需求的释放，医 疗保险基金存在较大压力。 从 2008 至 2014 年职工基本医保次均住院费用增加及其原因可 以看出，这种住院费用的提高不是偶然的，而是带有一定的必然性 和趋势性。从 2008 至 2014 年，职工基本医保次均住院费用分别为 7147 元、7630 元、8413 元、8780 元、9313 元和 10095 元，增长明 显。住院费用增加的主要原因有：第一，人口老龄化的加剧。人口 老龄
9、化加剧带来了疾病谱的变化，慢性病多发，2014 年，退休人员 的住院率为 35.89%，比上年增长 1.8 个百分点，五年来年均增加 0.85 个百分点。第二，医疗技术水平的发展。新材料、新技术、新 疗法的不断涌现引起医疗价格的提高，2014 年，职工住院医疗总费 用 4320 亿元，比上年增长 14.3%。第三，参保人员医疗需求的释放。 人们对自身健康的关注度提高，导致医疗需求快速释放，2014 年享 受住院待遇总人次为 4279 万人，比上年增加 380 万人次，增长 9.7%。 以上三个因素人口老龄化加剧、医疗技术水平发展、参保人员 医疗需求释放，都将在我国持续相当长一段时间，因此对我国
10、基本 医保基金的长期可持续性将带来较大的压力。 三、医疗保险城乡统筹应当超越部门利益三、医疗保险城乡统筹应当超越部门利益 由于历史的原因，我国的城镇居民医保和新型农村合作医疗 （新农合）是分立的，始于 2002 年的新农合归属卫计委管理，始于 2007 年的城镇居民医保归属人社部管理，在医疗保险城乡统筹的大 背景下，这种分割的管理体制亟需改革。党的十八大和十八届三中 全会明确了整合城乡居民基本医疗保险制度的要求。目前，已有 8 个省级区域、其他省的 35 个地级区域和部分县探索医疗保险城乡统 筹。 医疗保险城乡统筹涉及“三个整合”：一是整合基本制度，二 是整合管理体制，三是整合经办服务。整合基
11、本制度，即将城镇居 民医保和新农合制度整合成一个制度；整合管理体制，即将城镇居 民医保和新农合的行政管理职能归口到一个部门；整合经办服务， 即将经办服务、基金管理、药品目录、信息系统等基本公共服务整 合在一起，开展一体化管理和服务。 通过这“三个整合”的探索改革，医疗保险城乡统筹取得了积 极成效。一是参保群众获得实惠，医疗保险城乡统筹之后，城乡居 民特别是农村居民的保障待遇有了显著提高，同时医保关系转移接 续更加方便；二是管理效能明显提高，医疗保险城乡统筹之后，缓 解了重复参保、重复补贴、重复建设等问题；三是监控能力得到加 强，医疗保险城乡统筹之后，统一了制度规范和服务流程，增强了 医疗保险对医疗服务的监控能力。 医疗保险城乡统筹工作欲顺利推进，其中的关键条件之一在于 部门利益的协调和超越，我们需要一种超越部门利益的战略思维、 制度安排和协调机制。我们在讨论和推进医疗保险城乡统筹时，一 定要摈弃门户之见、摈弃狭隘的部门利益，应从经济社会发展大局 出发，为中国医改的最终成功贡献力量。 （作者系北京大学（作者系北京大学经济经济学院学院 教授）教授）
