1、基本医疗保险综合知识 基本医基本医疗疗保保险险待遇待遇 1、参保、参保单单位位缴费缴费后，其后，其职职工何工何时时可享受基本医可享受基本医疗疗保保险险待遇？待遇？ 根据市政府令第 125 号规定，参保人员自单位和本人履行缴费 义务后，从次月起方可享受基本医疗保险待遇，不按规定缴费的单位， 其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。 2、关、关闭闭、破、破产产、改制企、改制企业业的退休人的退休人员员如何享受基本医如何享受基本医疗疗保保险险待遇？待遇？ 根据关于关闭、破产国有企业退休人员纳入基本医疗保险范围 有关问题的意见（合医改20032 号）和关于关闭、破产集体企业退 休人员参加基本医疗保险有关问题
2、的意见（合医改20034 号）文件 规定，关闭、破产、改制企业按规定缴纳基本医疗保险费后，其退休人 员享受随单位参保的退休人员同等的普通门诊、特殊病门诊、住院统 筹及大病救助等基本医疗保险待遇。 3、关、关闭闭、破、破产产、改制重、改制重组组企企业业的退休人的退休人员员如何享受如何享受门诊门诊医医疗费疗费用用补补助助 金？金？ 根据关于关闭、破产企业退休人员适当增加门诊医疗补助金有 关问题的通知（合医改20043 号）、关于改制重组企业退休人员的 门诊医疗补助金有关问题的补充通知（合医改20044 号）和关于调 整关闭、破产、改制企业退休人员参加基本医疗保险一次性缴费标准 的通知（合医改200
3、53 号）文规定： 在 2004 年 7 月 1 日前，已按 2 万元/人或 1.2 万元/人标准缴纳医 保费参保的退休人员，从 2004 年 7 月起适当增加门诊医疗费用补助 金，2004 年补助金的标准暂定为每人每月 30 元，逐月计入个人帐户, 其增加的门诊医疗费用补助金从已缴纳的医疗保险费中列支； 2004 年 7 月 1 日以后，关闭、破产、改制重组企业按规定在为其 退休人员一次性缴纳 2 万元/人医疗保险费参加基本医疗保险的同时， 另增加缴纳 4000 元/人，作为退休人员的门诊医疗补助金； 2005 年 9 月 1 日以后，关闭、破产、改制企业为其退休人员一次 性缴费参加基本医疗
4、保险，其缴费标准由原每人 2.4 万元暂调整为每 人 3 万元/人，其退休人员门诊医疗费用补助金从已缴纳的基本医疗 保险费中列支。 4、关、关闭闭、破、破产产企企业业改制后重改制后重组组并按月并按月缴费缴费参保的，其退休人参保的，其退休人员员如何享如何享 受受门诊门诊医医疗费疗费用用补补助金？助金？ 根据关于关闭、破产企业退休人员门诊补助金有关问题的补充 通知（合医改20047 号）文规定，关闭、破产企业改制后重组并按月 缴费参保的，可以为其退休职工一次性缴纳 4000 元，作为门诊补助 费用，由医保经办机构按照每人每月 30 元的标准，逐月计入其退休 职工个人帐户；企业未按规定缴纳门诊补助金
5、的，其退休人员的门诊 补助问题由企业自行解决。 5、国有企、国有企业业失失业业人人员员享受退休人享受退休人员员医医疗疗保保险险待遇有何照待遇有何照顾顾政策？政策？ 根据合医改20033 号文规定，国有企业失业人员，参保后连续 缴费至男满 60 周岁、女满 55 周岁时，符合下列条件之一的，可不受 累计缴费年限和实际缴费年限的限制： （1）2003 年 5 月 1 日前停止享受失业保险金的， 2003 年 7 月 1 日前 办理参加（接续）基本医疗保险手续； （2）2003 年 5 月 1 日后失业的，自停止享受失业保险金后 60 日内，办 理参加（接续）基本医疗保险手续。 6、集体企、集体企业
6、业失失业业人人员员享受退休人享受退休人员员医医疗疗保保险险待遇有何照待遇有何照顾顾政策？政策？ 根据关于国有、集体企业失业人员以个人身份参加医保有关问 题的补充通知（合医改20041 号）文规定，集体企业失业人员，参保 后连续缴费至男满 60 周岁、女满 55 周岁时，符合下列条件之一的， 可不受累计缴费年限和实际缴费年限的限制： （1）2004 年 3 月 1 日前停止享受失业保险金的，2004 年 5 月 1 日前办 理参加（接续）基本医疗保险手续； （2）2004 年 3 月 1 日后失业的，自停止享受失业保险金后 60 日内，办 理参加（接续）基本医疗保险手续。 7、离休人、离休人员员
7、、老、老红军红军、二等乙、二等乙级级以上革命以上革命伤伤残残军军人医人医疗疗待遇有何待遇有何变变化？化？ 根据市政府令第 125 号规定，离休人员、老红军、二等乙级以上 革命伤残军人医疗待遇不变，医疗管理办法按省有关规定执行。 8、 、单单位退休人位退休人员员及工作年限及工作年限满满 30 年以上的在年以上的在职职人人员员与在与在职职职职工享受工享受 基本医基本医疗疗保保险险待遇有差待遇有差别吗别吗？ 有差别。 （1）统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下的住院医疗 费用，以及医疗救助基金支付的住院医疗费用，退休人员及工作年限 满 30 年以上的在职人员个人支付的比例是在职人员的一半。
8、 （2）门诊医疗费按合政2001146 号文规定回单位补助，补助时的个人 支付比例，退休人员及工作年限满 30 年以上的在职人员是在职人员 的一半。企事业单位也可根据实际情况，本着由单位承担大部分费用 的原则，自行制定补助办法。 9、参保人、参保人员员参加基本医参加基本医疗疗保保险险前前发发生的医生的医疗费疗费用如何用如何处处理？理？ 参保人员参加基本医疗保险前发生的医疗费用，不属于基本医 疗保险基金支付范围，仍按原渠道解决。 根据市政府令第 125 号，参保人员在下列情况下发生的医疗费用， 统筹基金不予支付： （1）因公（工）负伤、女职工生育； （2）出国，赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、
9、讲学期间； （3）犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。 11、国家公、国家公务员务员参保后如何回参保后如何回单单位享受医位享受医疗费疗费用用补补助？助？ 根据合政2001146 号文、合政办200115 号文规定，具体补助 办法如下： （1）一个年度内，参保人员在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用， 首先由其个人当年帐户支付，个人当年帐户支付不足时，由单位和个 人共同承担。单位承担 80%，个人承担 20%；退休人员及工作年限满 30 年以上的在职人员，单位承担 90%，个人承担 10%。 （2）一个年度内，参保人员门诊医疗费用以及住院自付的医疗费，在 扣除个人当年帐户资金、铺底资金、公务员医疗补助后，超过本人年 工资（或退休金）20%以上且属于基本医疗保险范围内的部分，由单位 按 70 岁以上、69 岁法定退休年龄、在职职工三个年龄段分别给予 补助 90%、80%、70%。 （3）一个年度内，参保人员医疗费用超过医疗救助金最高支付限额（17 万元）以上的部分，由单位视情给予补助。
