1、1 2 3 4 5 6 7 四川省省级机关事业单位基本医疗保险 定点医疗机构协议管理 申请书 申请单位 申请时间 四川省医疗保险管理局印制 8 单位名称 组织机构代码法人代表 执业许可证号码 所有制形式服务方式 医院等级收费等级 执业地址 内设医疗保险管理部门名称 联系人联系电话 单位开户银行及帐号 职工总人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数其它人数 科 室床位数科 室床位数科 室床位数 科 室 设 置 及 病 床 数 9 服务 特色 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 省医 疗保 险管 理局 意见 （印 章） 年 月 日 10 填写说明 一、本表用黑色墨水的钢笔
2、或签字笔填写，要求字迹工整清楚， 内容真实。 二、“服务方式”一栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊+住院”。 三、“内设医疗保险管理部门名称”一栏是指医疗机构内部设 立或指定的负责基本医疗保险业务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构协议 管理的意向。 五、最后一栏由省医疗保险管理局负责填写。 六、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件； 2、医疗机构等级证明材料； 3、医疗机构收费标准的证明材料； 4、大型医疗仪器设备清单； 5、军队医疗机构提供主管部门颁发的有偿服务许可证和 有偿服务收费许可证。 七、咨询电话：（028）865
3、22468 11 四川省省级机关事业单位基本医疗保险 定点零售药店协议管理 申请书 申请单位 申请时间 四川省医疗保险管理局印制 12 药店名称 营业执照编号法人代表 药品经营许可证号 所有制形式邮政编码 执业地址 联系人联系电话 单位开户银行及帐号 药学技术人员数：其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 人员 构成 合 计 申请 内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 省医 疗保 险管 理局 意见 （印 章） 年 月 日 13 填写说明 一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚， 内容真实。 二、“申请内容”一栏由申请单位填写申请定点零售药店协议 管理的意向。 三、最后一栏由省医疗保险管理局负责填写。 四、提交本申请书时，要附以下材料： 1、药品经营许可证副本及复印件 2、营业执照副本及复印件； 3、药学专业技术人员的职称、执业证件的复印件； 4、药品经营品种清单。 五、咨询电话：（028）86522468
