1、苏州市区社会基本医疗保险定点苏州市区社会基本医疗保险定点 零售药店协议管理申请表零售药店协议管理申请表 申请单位： 申请时间 ： 药 店 名 称 统一社会信用代码单位社保编号 法 定 代 表 人公民身份号码 主 要 负 责 人公民身份号码 经 营 方 式连锁 单体 注册资金 （万元） 注 册 地 址 姑苏区高新区(虎丘区)吴中区相城区工业园区 经 营 范 围 联 系 人联系电话 药品经营企业 许可证号 GSP 证书编号 单位开户银行银行账号 银行开户名 连锁公司或 母公司名称 职工总数（不含实习生） 人 员工数量 其中：本店苏州市区（不含吴江区） 在职参保 人，退休（返聘） 人。 执业及 从业
2、 药师 共 人，其中：执业药师 人，从业药师 人 专业 人员 性质 药师 共 人，其中：主管药师 人，副主任药师 人， 主任药师 人 营 业 面 积 房 屋 产 权自有 租赁剩余租期 月 经营药品品种数 种（不含中药饮片） 合计营业额 （万元） 药品营业额 （万元） 纳税额 （万元） 上年度营业情况 申请 单位 意见 我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险服务，申请成 为医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺： 1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资 料及证明材料真实完整。 2.承诺本零售药店诚信经营，具备良好的商业道德，机 构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失 信行为
3、；不存在因违法违规致终止（退出）服务协议未满 36 个月及国家、省、市规定的其它不得申请纳入医保定点协 议管理的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚 假材料所造成的一切后果。 3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协 议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相 应责任。 4.承诺医院内设零售药店销售药品价格不高于医院药 品价格。 申请单位印章： 法定代表人签字： 年 月 日 填填 写写 说说 明明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、零售药店提交本申请书时，要携带以下材料： 1.药品经营企业许可证、 营业执照副本及复印件； 2.药品经营质量管理规范（GSP）认
4、证证书复印件； 3.苏州市零售药店从业人员名册及人员参保信息（附 表 1）； 4.苏州市零售药店药学专业人员名册（附表 2）； 5.执业或从业药师执业资格证书及注册证原件原件及 复印件； 6.经营药品品种价格清单（附表 3）； 7.申请上一自然年度（经营不满一年的提供开业以来） 业务收支情况； 8.经营满一年的零售药店，还需提供申请前一年度药 品收入情况的税务单据材料； 9.经营满一年的零售药店，还需提供有资质的审计单 位出具的审计书； 10.零售药店内部各项管理规章制度目录； 11. 零售药店所处地理方位图、房屋权属证书,租赁的 需另行提供租房协议书。 备注：上述材料均需加盖申请单位公章。
5、附附表表 1 1 苏州市零售药店从业人员名册苏州市零售药店从业人员名册 序 号 姓名 性 别 身份证号码岗位专业技术 参保 状态 人员参保编号参保单位 合同 类型 劳动合同(劳务协议)期限 1 自 年 月 日至 年 月 日 2 自 年 月 日至 年 月 日 3 自 年 月 日至 年 月 日 4 自 年 月 日至 年 月 日 5 自 年 月 日至 年 月 日 6 自 年 月 日至 年 月 日 注：岗位：填写人员岗位，如营业员、质量负责人等； 专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业药师（执业中药师） 、从业药师、主任药师、副主任药师、主管药师、药士等； 参保状态：退休人员填写退休，在职人员填
6、写已参保缴费或未参保缴费； 参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写个人编号及参保单位； 合同类型：固定期、无固定期。 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 附附表表 2 2 苏州市零售药店药学专业人员名册苏州市零售药店药学专业人员名册 序号姓名性别身份证号码药学服务资质注册证号执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 注：1.本表填写执业药师（执业中药师） 、从业药师等药学专业技术人员情况； 2.药学服务资质填写主任药师、副主任药师、主管药师、药士、执业药师、从业药师等。 附附表表 3 3 苏州市零售药店经营药品品种价格清单苏州市零售药店经营药品品种价格清单 序号药品品种名称剂型数量 价格 备注 合计品种数（ ）种 1 2 3 4 5 6 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日
