长沙市城镇居民基本医疗保险 .doc

长沙市城镇居民基本医疗保险 大学生假期疾病申报表大学生假期疾病申报表 注：此表为参加城镇居民医疗保险大学生法定假期返家探亲时发生疾病的申报表，填报内 容应真实、完整。请将返家探亲地社区或村委会证明附于此表后。 姓 名性 别年 龄联系电话 个人医保编号学校名称 所在年班级家庭住址 住 院 号科别 病房 室 入院日期出院日期 诊 断 医院名称等 级所在省市 大学生假期疾病情况介绍： 本人签字： 年 月 日 学校意见： 学生处公章： 年 月 日