1、长沙县职工基本医疗保险 Pos 机刷卡协议门诊申请书 申请单位： 长沙县人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “医疗保险管理科”栏是指医疗机构内部成立的负 责职工基本医疗保险服务的管理机构，各综合医院、专科医院 均应设立此机构。 三、 “申请理由”栏填写是否符合定点的要求和是否自 愿申请定点。 四、医疗机构提交申请书时，要附以下材料 1、 医疗机构执业许可证复印件； 2、大型医疗仪器设备清单及完好状况； 3、申请报告包括以下内容：上一年度业务收支情况， 门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一次诊疗 人次疗费、出院人数、平均住
2、院床日数、人均住院医疗费、平 均床日医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力等； 4、科主任及高级职称的卫技人员名单； 5、医疗机构经评审合格的证明材料； 6、药品监督管理部门检查合格的证明材料（近年药品 检验报告等有关资料） 7、物价部门检查合格的证明材料（收费许可证等有关资 料） 机 构 名 称 机 构 地 址 执业许可证号经营性质 开 户 名 称医院等级 开 户 银 行法定代表人 银 行 帐 号主要负责人 机 构 代 码邮政编码 医疗保险管理科负责人联系电话 业务用房面积 能否配备电脑能否配备 POS 机 总人数高级职称中级职称初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 卫 生 技 术 人 员 构 成 合 计 临床科室总数编制病床总数 科 室病床数科 室病床数 临床 科室 设置 及病 床 数 申 请 理 由 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 长沙 县医 保经 办机 构审 查意 见 （印 章） 法人代表签字： 年 月 日
