1、1 北京市医北京市医疗疗美容美容项项目分目分级级管理管理 审审 核核 表表 医疗机构名称（章）： 填报日期： 年 月 日 北京市卫生局制 2 说说 明明 1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。 。 2、 北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署 意见，并加盖单位公章。 3、表 1：请在相应的栏目前的“”内划。 4、表 2、表 3 可复制。 5、提交的资料使用 A4 纸。 - 3 - 表 1： 医疗机构基本情况医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构地址 电 话传真邮政编码 医疗机构执业许 可证登记号 所有制形式 全民 集体 民营 中外合资合作 其它 医疗机构级别 三级 二级
2、一级 未定级 医疗机构类别 综合医院 综合门诊部 诊所 医疗美容医院 医疗美容门诊部 医疗美容诊所 整形外科医院 整形外科门诊部 整形外科诊所 其他 医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 科 目 整形外科 相关科室 麻醉科 麻醉恢复室 检验科 输血科（血库） 放射科 重症监护室 姓名性别 专业技术 职称法 定 代表人 学历电话身份证号 姓名性别 专业技术 职称 专科医疗 机构业务 负责人学历电话身份证号 姓名性别 专业技术 职称 综合医疗 机构科室 负责人学历电话身份证号 科室基本情况 面积m2诊疗区域是否独立 是 否 住院 床位 张观察床 张治疗床张 手术台台牙科综合治疗台
3、 台 - 4 - 表 2： 医师、护理人员情况医师、护理人员情况 科室姓 名性别 出生 年月 专业 技术职称 学 历 专业 （二级诊疗 科目） 执业证书编号 - 5 - 表 3-1： 美容外科项目目录（样表）美容外科项目目录（样表） 序号项目级别项 目序号项目级别项 目 -可增加 表 3-2： 美容牙科项目目录（样表）美容牙科项目目录（样表） 序号项 目序号项 目 -可增加 表 3-3： 美容皮肤科项目目录（样表）美容皮肤科项目目录（样表） 序号项 目序号项 目 -可增加 表 3-4： 美容中医科项目目录（样表）美容中医科项目目录（样表） 序号项 目序号项 目 -可增加 - 6 - 表 4 ：
4、 专科设备及手术间急救设备、器械清单专科设备及手术间急救设备、器械清单 分类名 称 专科 设备 手术间 急救 设备 - 7 - 表 5 提交文件、证件及主管部门意见提交文件、证件及主管部门意见 医疗美容项目 分级管理审核 提交文件、证 件 1、 北京市医疗美容项目分级管理审核表一式两份。 （ ） 2、 医疗机构执业许可证副本复印件，查验原件。 （ ） 3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。 （ ） 4、医师及护理人员执业资质材料。 （ ） 5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。 （ ） 医疗机构意见法定代表人（签字）： 年 月 日 （印章） 卫生行政部门 意 见 年 月 日 （印章） - 8 -
