1、首都医科大学附属 北京中医医院 医医务务人人员进员进修申修申请请表表 进修专业进修专业 进修时间进修时间 （自二（自二 O 年年 月至二月至二 O 年年 月止）月止） 姓姓 名名 选送单位选送单位 联系电话联系电话 通讯地址通讯地址 邮政编码邮政编码 申请时间申请时间 年年 月月 日日 姓姓 名名性性 别别年年 龄龄 民民 族族政治面貌政治面貌文化程度文化程度 家庭通讯处家庭通讯处 邮编邮编身身 份份 证证 号号 医师资格证书编号医师资格证书编号单位电话单位电话 医师执业证书编号住宅电话住宅电话 手机电话手机电话电子邮箱电子邮箱 现任何种专业现任何种专业 熟熟 悉悉 程程 度度 曾在何种专业学
2、曾在何种专业学 校学习过（学制）校学习过（学制） 职职 称称 现任职务现任职务健健 康康 情情 况况 年年 月月 日日在何学校（机关）任何职务在何学校（机关）任何职务 个人简历（包括学历）个人简历（包括学历） 关关 系系姓姓 名名年年 龄龄 政政 治治 面面 貌貌 工作单位及职务工作单位及职务 家家 庭庭 主主 要要 成成 员员 本本 人人 拟拟 进进 修修 何种专业有何要求何种专业有何要求 选选 送送 单单 位位 领领 导导 意意 见见 （盖（盖 章）章） 接接 受受 单单 位位 审审 批批 意意 见见 （盖（盖 章）章） 备备 注注 填表说明：填表说明： 1、 逐项认真填写此表，录取时依据此表填写信息进行资格 审查，填写字迹潦草，内容过简，按资格审查不合格， 不予录取。 2、 真实填写此表，录取时将对所填信息进行抽检，抽检有 疑问时，按资格审查不合格，不予录取。 3、 此表填写后，务必有所在单位领导签字，并加盖单位有 效公章，无签字和公章，不予录取。 4、 此表与学历证书、医师资格证书、医师执业证书、本人 身份证四个复印件一并寄回，无附件的申请，按资格审 查不合格，不予录取。 5、 回寄地址：北京东城区美术馆后街 23 号 首都医科大学附属北京中医医院 医务处 收 邮政编码：100010 联系电话：010-52176521、52176811
