昌乐县城镇职工基本医疗保险门诊特殊 .doc

昌乐县城镇职工基本医疗保险门诊特殊昌乐县城镇职工基本医疗保险门诊特殊 慢性病医疗证个人申请表慢性病医疗证个人申请表 单位名称 姓名性别联系电话 身份证号码 申请病种 1. 2. 3. 4. 申请定点医院 申请定点社区 单位意见： （盖章） 年 月 日 社会保险经办机构审批意见： 经审核，第 种慢性病符合门诊特殊慢性病鉴定标准，同意制作门诊医疗证。 （盖章） 审批人： 经办人： 年 月 日 注：1、本表一式两份，社会保险经办机构和单位各存一份。 2、请附一寸免冠相片一张，用于制作门诊医疗证。