1、佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表 姓名年龄身份证号码 个人编号 参保 类别 职工医保 居民医保 参保单位 （村居委） 联系电话 市外就诊医疗机构名称医院级别 疾病诊断申请时间 就诊性质首诊 复诊 医疗机构 性质 定点 非定点 申请理由： 申请人： 年 月 日 社保机构审核意见： 同意办理。按 比例核报。 不同意办理。 (盖章) 审批人： 年 月 日 病情摘要（转入医院填写）： 主管医生签名： 转入医院盖章 年 月 日 核对身份意见： 核对人： 年 月 日 核对人： 年 月 日 注意：(1) 办理申请时，请带参保人身份证原件、疾病诊
2、断证明书原件或其它相关资料。 (2) 一般疾病住院要在入院前申请，因急、危、重症疾病住院可在入院之日起 5 天内申请（节 假日除外） 。 （3）医疗费用零星报销时限为出院后 3 个月内，生育医疗补贴零星报销时限为分娩后 12 个月。 （4）申请零星报销时，需提交转入医院已经填写病情摘要并盖章的本表。 （5）须进行身份核定的，参保人带备相关资料于出院 5 天内到就近社保办事处办理（节假日除 外） ，无法核对身份的将不予受理。 简介（详情请查阅相关文件）： 一、长期居住市外超过 180 天（含 180 天）的，可办理基本医疗保险长驻异地就医申请手续。 二、支付标准： 三、转到市外医院就医的按以下比
3、例支付： (一)职工医保 参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外） ，分别按以下 比例支付： 1、经市内二级及以上定点医疗机构（指医保级别）转诊并经参保所在市或区社保经办机构核 准，到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构 的支付比例支付。 2、经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支 付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的70%支付。 3、经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外非定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金 支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的50%支付。
4、4、未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基 金不予支付。 (2)居民医保 参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外） ，分别按以 下比例支付： 1、经市内二级及以上定点医疗机构（指医保级别）转诊并经参保所在区社保经办机构核准， 到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院 80%。 2、经参保所在区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为 三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%。 3、经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构住院的，居民医保
5、基金支付比例为 三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%。 4、未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，居民医保基金不予 支付。 4、在市外医疗机构住院后须提供以下资料办理报销手续： 市外医院出院后，不能办理现场结算的，参保人或代办人到参保所在区社保机构申请零星报销。 申请零星报销时提供：（1）参保人及代办人身份证原件及复印件（2）住院收费收据或发票、疾 病诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供原件并盖有医院相关印章。(3)医疗费用收费明细清 起付标准（元）统筹基金支付比例大病保险 医院级别 职工居民职工居民 最高支付限额 纳入范围 支付 比例 在职40098% 0
6、-2（含） 万元 0 一级医院 退休300 400 100% 90% 职工 医保 30万元 在职60090% 2（含）-5 万元 60% 二级医院 退休500 600 93% 75% 居民 医保 20万元 5（含）-10 万元 70% 在职1200 三级医院 退休1000 1200 85% （恶性肿瘤、 心脑疾病手术 治疗，肝、肾、 骨髓移植按 90%） 52% 恶性肿瘤、 心脑疾病手 术治疗以及 肝、肾和骨 髓移植住院 的提高10% (一级医院 除外) 大病 保险 20万元 10（含）- 20万元 80% 单。 （4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供本人银行活期存折或卡面上有 姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。(5)其他相关资料。 5、在市外联网医院住院的，凭本表办理入院手续，出院时办理现场结算。 6、如遇政策调整，以最新文件为准。
