1、备注：备注：此表由各单位业务科室的人员填写。此调研表每张只能填写一项服务事项，如有多项，可以将 本文档复制后再行填写，此公示信息作为各地政府向公众公开政务的一部分，内容务必真实准确，如因此 公示信息不准确所造成的后果，由公示信息的单位自行负责。此公示信息最好经各单位法制部门审阅后再 行公示。 工伤保险定点医疗机构协议签订办事指南工伤保险定点医疗机构协议签订办事指南 事项名称工伤保险定点医疗机构协义签订 办理单位衡阳市工伤保险基金管理中心 办理地点衡阳市劳动和社会保障局一楼（长湖路 20 号） 许可（办理）依据 工伤保险条例（国务院令第 375 号）；湖南省实施工伤保险条例办法； 衡阳市实施工伤
2、保险条例办法的通知（衡政发200411 号）。 许可（办理）类型非行政许可项目 许可（办理）条件 经各级卫生行政主管部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，或 经军队主管部门批准具有对外服务资格，并经地方卫生行政部门变更注册取 得执业许可证的军队医疗机构，有较高的医疗技术水平和良好的医疗服务设 施，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力、遵守工伤保险的法规和有关 的规定。 申请材料 医疗机构执业许可证、服务方式、诊疗科目及收费标准、职工人数及备各 类专术技术人员构成、上年度业务收支情况和诊疗服务质量、卫生行政主管 部门提供的医疗机构评审合格的证明材料、药品监督管理和物价部门监督检 查合格的证明材料、书面申请报告 许可（办理）程序 填写书面申请报告审核协议签定 法定许可（办理）期 限 承诺许可（办理）期 限 收费标准无 办理窗口衡阳市工伤保险基金管理中心业务室 联系电话 0734-8867182 备 注 联系人姓名黄晓林所在部门衡阳市工伤保险基金管理中心主任 联系电话0734-8867182
