1、 湖南省临床医疗技术示范基地 申 报 书 申报单位： 申报基地名称： 负 责 人： 负责人手机： 办公电话： 电子邮箱： 申报单位（签章）： 湖南省科学技术厅 2016 年 7 月 实实施施方方案案编编写写提提纲纲 1、申报书概述（限 1000 字） 2、建立临床医疗技术示范基地的优势及基础（包括与申请 领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况 等，并提供附件 1-5（限 3000 字） 3、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限 1000 字） 4、基地建设方案和网络构架设想（基地的组织构架、运行 机制、核心人员、网络构架、成员分工等）（限 3000 字） 5、研究目标及重点任
2、务（结合对本领域的战略分析，提出 研究目标，相关指标应明确可考核，突出临床实际需求，提出 本基地的重点研究任务，提出任务分工方案并进行任务分解） （限 5000 字） 6、基地资金预算（包括资金来源、投资金额、年度投资预 算，分别说明申请财政专项资助金额，依托单位投入，上级单 位、其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算） 7、申报单位的承诺书及单位法人签章（对基地及网络建设 提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺书，承诺书格 式见附件 7） 基本情况表基本情况表 申报单位 申报基地 名称 主要研究 方向 通讯地址邮编 姓名性别出生年月 学历 专业技术 职务 学科专业 方向 负责人 电话
3、 手机传真 合作单位 总人数高级中级初级其它专业技术职 务人数 科研使用面积现有设备总值 拟申请专项资金 建设目标和达到水平简介（400 字以内） 附附件件 1 1近近 5 5 年年牵牵头头承承担担的的项项目目/ /课课题题情情况况 序序号号 立立项项 年年度度 项项目目/ 课课题题编编号号 项项目目/ 课课题题类类别别 项项目目/课课题题名名称称 经经费费 （ （万万元元） ） 负负责责人人单单位位名名称称备备注注 1 2 注： 可填写本单位及合作单位牵头承担的各类项目/课题，并提供有正式批复的证明、合同首页和合同主要 研究内容复印件； “负责人”，仅限填写项目/课题第一负责人姓名； 如有其
4、他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。 附附件件 2 2近近 5 5 年年获获得得的的科科技技及及临临床床医医疗疗奖奖励励情情况况 序序号号 获获奖奖 年年度度 证证书书 编编号号 成成果果名名称称 奖奖励励 类类别别 奖奖励励等等级级 获获奖奖单单 位位总总数数 本本单单位位获获 奖奖人人员员及及 排排序序 获获奖奖人人员员 总总数数 本本单单位位获获奖奖 人人员员及及排排序序 1 2 注：“成果名称”，获批并正式公布的各类奖励的具体名称，上报时未完成审批程序的奖励不在统计范畴； “本单位获奖排序”，要求注明获得成果的本单位排名次序； “本单位获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名及
5、相应排名次序（如存在多人，请依次列出）； 请提供获奖证明复印件。 附附件件 3 3近近 5 5 年年发发表表论论文文的的情情况况 序序号号论论文文题题目目作作者者单单位位名名称称杂杂志志名名称称（ （全全称称） ）年年， ，卷卷（ （期期） ）： ：页页期期刊刊影影响响因因子子 1 2 注：“论文题目”，只填写申报单位及合作单位人员作为第一作者或通讯作者发表的论文，且以发表论文当 时作者所在单位为准； “作者”，仅限填写第一作者或通讯作者； “期刊影响因子”，要求填写申报时的最新期刊影响因子数据； 请提供论文首页复印件。 附附件件 4 4近近 5 5 年年主主持持或或参参加加多多基基地地临临床
6、床医医学学研研究究情情况况 注：“类型”，如国际主持、国内主持、参加等； 附主持或参加临床医学研究的相关证明材料。 序序号号 起起始始年年度度类类型型基基地地数数 全全部部参参与与 单单位位名名称称 总总病病例例数数 本本单单位位承承担担 病病例例数数 研研究究名名称称 本本单单位位研研究究 负负责责人人 1 2 附附件件 5 5本本单单位位及及合合作作单单位位参参与与临临床床基基地地的的核核心心团团队队情情况况（全全部部固固定定人人员员） 序序号号姓姓名名所所在在科科室室性性别别年年龄龄职职称称 职职务务专专业业省省级级以以上上学学会会任任职职 1 2 3 附附件件 6 6 基基地地资资金金预预算算总总表表 单位：万元 年年度度投投资资预预算算 资资金金来来源源投投资资金金额额 年年年年 申申请请财财政政专专项项资资助助 依托单位投入 其他承担单位投入 上级单位投入 银行贷款 其他渠道 合 计 注：计算依据简要说明可另附页。 附附件件 7 7. . 承承 诺诺 书书 本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为 临床医疗技术示范基地的建设提供 （万）经费保障，保 证不挪作他用，基地硬件、设施、设备及场地面积配套到位。 单位法人： （签 章） 申报单位： （签 章）
