南南平平市市 基基本本医医疗疗保保险险 参参保保人人员员 门诊特殊病种和治疗项目申请表门诊特殊病种和治疗项目申请表 社会保障号 姓名性别年龄联系电话 就诊医疗机构名称人员属性职工 居民 申请项目名称 申请理由： 专科副主任以上经治医师签名： 申请人签名： 年 月 日 年 月 日 医务科（医保办）审核意见（签章）： 经办人签名： 年 月 日 医疗保险经办机构审批意见（签章）： 经办人签名： 年 月 日 注：1、凡申请特殊病种和治疗项目，均须填报此表。 2、此表务须认真复写一式 2 份，经审批后，参保地医保经办机构 1 份，申请人 1 份，均做为结算凭证。 3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。 4、申请时应提供加盖医院部门公章的各种检查报告单、病历资料、出院小结等。
