1、上海市医疗技术临床应用上海市医疗技术临床应用 评评估估申申请请书书 技术名称 ： 申请单位 ： 申请时间： 年 月 日 上海市医学会 二一九年制 1 1 申申请请须须知知 一 、 本 申 请 表 的 内 容 均 为 真 实 信 息 ； 二 、 严 格 按 照 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 的 有 关 规 定 ， 建 立 和 完 善 技 术 应 用 的 规 章 制 度 和 操 作 规 范 ， 确 保 医 疗 安 全 ； 三 、 注 意 病 例 资 料 的 整 理 和 分 析 ， 及 时 总 结 临 床 应 用 信 息 ， 定 期 评 估 。 项 目 负 责 人 阅 知 并 签
2、名 日 期 填填表表说说明明 2 2 一 、 本 市 辖 区 内 凡 申 请 新 技 术 临 床 应 用 的 医 疗 机 构 ， 均 应 填 报 本 表 。 二 、 申 请 书 各 项 内 容 ， 必 须 实 事 求 是 ， 内 容 真 实 ， 表 达 要 明 确 、 严 谨 ， 字 迹 要 清 晰 易 辨 。 三 、 所 有 填 写 入 表 格 的 医 务 人 员 必 须 是 取 得 执 业 资 格 ， 注 册 在 本 单 位 的 在 职 人 员 。 四 、 本 申 请 书 一 式 八 份 （ 至 少2份 原 件 ） ， 用A4纸 打 印 。 五 、 电 子 版 申 请 书 一 份 发 送
3、至kjpgb501 。 六 、 本 申 请 书 应 附 如 下 资 料 （ 一 份 ） ： 1. 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 副 本 、 相 关 人 员 执 业 证 书 、 职 称 证 书 和 培 训 证 书 复 印 件 （ 加 盖 医 疗 机 构 公 章 ） 2. 该 技 术 的 相 关 管 理 制 度 和 风 险 防 范 预 案 3. 与 该 项 目 相 关 的 医 疗 器 械 或 药 品 注 册 证 书 、 经 营 厂 商 营 业 执 照 及 经 营 许 可 证 复 印 件 （ 加 盖 医 疗 机 构 公 章 ） 4. 国 内 外 有 关 该 项 技 术 研 究 和 使 用 情
4、况 的 检 索 报 告 及 技 术 资 料 5. 医 疗 机 构 医 学 伦 理 审 查 报 告 （ 附 ： 伦 理 委 员 会 成 员 姓 名 、 专 业 、 职 务 、 职 称 等 情 况 ） 6. 卫 生 行 政 部 门 要 求 的 其 他 相 关 资 料 。 3 3 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址邮政编码 医疗机构等级编制床位 张 所有制形式医疗机构性质营利性 非营利性 联系人手机 项目负责人手机 相关的技术管理规范和管理制度建立 未建立 技术相关 科室设置 及人员 结构 情况 4 4 二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名出生年月 所在 科室 专 业专 长
5、专业年限 执业地点 （ 如 有 多 个 请 按 顺 序 写 明 ） 职 称 获得职称 时间 本技术开展年限 独立处理并发症 能力 与本技术相关 的工作经历及 培训进修情况 （二）学科人员 姓名职称执业范围专业年限 技术培训 进修情况 主 要 人 员 情 况 5 5 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个独立病床 张 场所名称面积（平方米） 场 所 情 况 其 他 场 所 情 况 （ 包 括 专 用 实 验 室 等） 设备名称型号及产地 专 用 设备 情 况 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例 /年） 并 发 症 发 生率 （ %） 围手术 期死亡 率
6、（ %） 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 （四） 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） 6 6 三、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 7 7 四、该项医疗技术的基本概况 （一）： 技术 定义 （ 如属于 全国 医疗服务价格项目规范（2012版 ） 且 本市首次开展的技术，请 标明 项目编码 和项目 名称 。 ） （限 50个 字 ） （二） 技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等） 8 8 （ 三 ）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外
7、的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） （ 四 ）适应 证 ： （ 五 ）禁忌症： （ 六 ）不良反应： 9 9 (七 ) 该项技术的疗效判定标准及评估方法： （ 八 ） 与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 1 10 0 五五、该该项项目目的的应应急急预预案案和和风风险险评评估估 （ 一 ） 该项技术的风险评估及应急预案： （ 二 ） 该项技术的质量控制措施： 1 11 1 六六 、 自自评评 报报告告 请从医疗机构综合实力 、人员 资质条件、技术开展前期准备工作和技术管理等方面阐述，字数控制在500字左右 。 七七、申申请请单单位位意意见见 1 12 2 医疗机构法人签名 ： 单位公章： 日期：
