西安市医保定点医疗机构基础信息登记表 .doc

西安市医保定点医疗机构基础信息登记表 机构名称(盖章) ： 时间： 医保编码医疗机构名称 医疗机构等级医疗机构地址 医疗机构属地医疗机构类别 公立 民营 床位数医疗机构性质综合 专科 经济类型医疗机构 收费级别 固话： 法人代表 手机： 固话： 分管领导 手机： 固话： 个 人 信 息 医保主任 手机： 清算中心 执业许 可证号 开户行 名 称 开户行 帐 号 备 注