浙江省医疗机构新增备案采购药品目录申请表浙江省医疗机构新增备案采购药品目录申请表 医疗机构名称：医疗机构等级：是否省级医院： 通用名：商品名： 剂型：规格：转换比： 申请产品信息 生产企业： 类型 临时备案目录 长期备案目录 合格 是否 信息 基础 库 是 否 申请理由医疗机构意见 药事管理委员会意见（医疗机构盖章）： 分管领导签字： 日期： 市级经办机构意见 市级经办机构意见（盖章）： 日期： 医疗机构资料递交人： 联系电话： 省药械采购中心接收人： 接收日期： 备注：1、申请理由，应按浙江省药品备案采购管理办法（浙卫发201656 号）第七条、第九条等要求填写； 2、申报长期备案采购目录的产品，须为临时备案采购目录中的产品；医疗机构需填报该产品已临时 备案采购及使用情况（可另附纸说明）。
