1、(匀伀讀缁頀h幩椀儁甓甔眔嘔坮詎靓聵搀漀挀瀀椀挀最椀昀嘀坮詎靓聵搀漀挀尀尀挀挀攀搀搀戀嘀搀砀欀昀娀爀眀礀砀吀甀栀礀娀渀稀渀唀刀瀀欀夀礀欀嘀眀刀嘀挀琀最嘀坮詎靓聵嘀坮詎靓耀昀攀攀攀愀挀昀搀攀搀嘀坮詎靓聵昀啢鸀汒偵啢绿嘀坮晹聛蕧琀鸀鹛饿饑晢艎僿圀詎靓聵著蘀獶葑癸靓葟珿貋詎邍盿魣僿圀虧詎汓癸葺占僿圀豨兔葾著葾塎儰葾塢僿圀癸虧著敢遒癸獶鑨湦臿詎鹞著癸癨僿圀蒑鞘斑遧锰鶑琰镞蒍需祎鶑鷿塏啢镏敢啾瘰啎镏敢豑登卮蒐镶蒍鞘啢葏罶暋啓繎兓魣塎氰鱏扥蒗罓暋翿暋桑桑啢腎癸瑵昀虛聎昀屔問灎百荑聎灎罸扵祎豨獬聞圀蕎琀瑞畞畲罙罢葢葶祶禘颋题輀轞祺禘琀瑞礀禘颋题礀禘颋题箘筼礀禘颋题啎啓惿歓饘啧屔問畏罙葢答祼颋盿魣捧祟葙陔疙貘
2、腎癸蕺灙愀偎殖饘祑颋戀舀癧N膗葦颕琀瑞鞃靟葟葶聹聢詎詞靓靵噵噙輀轞嚃噙琀瑞暋晎鱢鱧嘀噙笀筼嘀噙嚃噙啙啓灠灥啧啓嘀噙塎塔鈀鉣轣轞嚃噙塎塔灠灥啧啓嚃噙塎塔鉓鉣轣轞惿鱢禃癢捞江葞答噼葒睶卑豧祛轺葞噶璃愀啧嚃鉙轣臿鞃鱢葧啧鉏轫戀啧嚃塎鉓轣毿饘啧幢癸塎鑶鉞轫苿塙鶋挀魣嚃灙琀瑞桓梈螋蝥葥葶輀轞螋蝥顥题屶屏喀啓棿桑瓿瑞矿睓痿疘煒煟偖偛惿螋顥歓饘啢屔問塎屔屎岋桓蒈螋桓螋卥履啗愀尠偎殖饘屎岋戀煒偖臿歬饘葥v煒偖灛湥挀魣螋陥疙灙琀瑞詎詞晓晛癸発惿笠譼苿蕖愀詎晓癸葺獶偦饧輀轞眀瞍瑙瑞筞筼譼譗灗灥栀桑唀啓譵譏灏灥啧啓罏罢譵譏灏灥癸発啧啓癸発啧啓屔屏問啓詎詞著葶棿桑驖驛塎塔輀轞瑒瑞葞蒟晎晛蒑蒘鞘靻桠梈唀琀瑞镞镢蒍蒘鞘靻
3、斑敧遧遮镮镢鶑鶘琀瑞瑞瑞祎禘鴀塏啢镏敢瘀罎啢镏敢啾镏敢瘀卮鞋鵻湏聣腻疖缀罢昀晎啧罏晢魣葏獶偑饧幥鹜啧詎靓聵著魣鱏屣汗扗垑唀绿啢绿罢敏漀一戀一爀儀娀渀刀倀樀戀夀匀最圀夀氀昀猀圀圀夀堀刀渀爀瀀氀昀一一氀礀琀娀氀蜀茀蘀D阀HO阀舰M胔-璒棙i縀$吉林省省直职工医疗保险 .docpic1.gif吉林省省直职工医疗保险.doc2019-9308c7405f5-172d-4271-ae21-ec450409ca28dtZlDZN6+BClQ2GtQLZkFurm7R72WQFTFxeVI2NeWBjidNDLgvx5/g=吉林省省直职工医疗保险,吉林省,省直,职工,医疗保险9826872ff7535db0
4、c03375afa6dcda7b吉林省省直职工医疗保险 特殊疾病申请表 姓名 性 别 年 龄 医疗保险 编 号 类别 在职 退休 保健对象 工伤 国务院和省政府命名的劳动模范 建国前参加工作的退休人员 单位 名称 联系人联系电话 1 寸彩色 免 冠 照 片 疾病 名称 恶性肿瘤放疗 结核病抗结核治疗 血液透析 腹膜透析 恶性肿瘤化疗 精神分裂症 移植后抗排异治疗 使用一次性透析器 使用可复用透析器 所在 单位 确认 情况 主要情况： 审核人： 联系电话： （盖 章） 年 月 日 医院诊疗情况 病史、临床表现、体征: 诊疗计划： 医生签字并盖章: 年 月 日 核定 意见 通 过 待讨论 不 通过
5、 医院管理部门审核情况 审批人签章： （盖 章） 年 月 日 吉林省社会医疗保险管理局意见 核定人签章： 审核人签章： （盖 章） 年 月 日 特殊疾病申请表填报说明 1、此表需认真填写,确保信息真实准确。 2、申报时需提供明确注明诊疗方案的诊断书、近期明确诊断所患疾病的 病历复印件(包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检验报告、医 学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院纪录) 、两 张近期 1 寸彩色免冠照片。 3、本表一经办理当年内不得变更,如变更所选择医院需在次年 1 月重新申 报。 4、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。 业 务 咨 询: 0431-88690559 费 用 结 算 部：0431-88690553 以上情况本人已阅知，患者（家属签章）： 瓦拉西瓦0001500003保健常识20190930183152306384s/ZWp5Siir4EbSUmhvKf93Mtj00K51q1tuUhwSUHdXUwZUBxMLe5AXJCeJwBL4nAJ901314.871314.8790.88 2.2 原料仓储 1054.351054.352734.932734.93189.03 2.3 辅助材料仓库 466.35466.351209.681209.6883.61 泓域咨询MACRO/
