1、中国非公立医中国非公立医疗疗机构机构协协会会 医医疗疗机构会机构会员单员单位登位登记记表表 单位名称单位名称 单位地址单位地址邮邮 编编 座座 机机传传 真真 单位性质单位性质 综合医院（等级： ，床位数： ） 专科医院（等级： ，床位数： ） 门诊部 诊所 检验机构 健康管理机构 其它医疗机构 法人代表法人代表联系人联系人 手手 机机 号号邮邮 箱箱 单位简介：（可另附页）单位简介：（可另附页） 单位意见单位意见中国非公立医疗机构协会意见中国非公立医疗机构协会意见 （印章）（印章） 年年 月月 日日 （印章）（印章） 年年 月月 日日 （请将单位营业执照副本复印件附后并随表同寄。（请将单位营
2、业执照副本复印件附后并随表同寄。 ） 中国非公立医中国非公立医疗疗机构机构协协会会 医医疗疗机构会机构会员单员单位代表登位代表登记记表表 编编号号： 姓姓 名名性性 别别民民 族族 出生年月出生年月身份证号身份证号 学学 历历技术职称技术职称政治面貌政治面貌 照 片 工作单位工作单位职职 务务 联系电话联系电话电子信箱电子信箱 手手 机机微信号微信号 其其他他社社会会 职职务务 本人主要简历、专业背景及主要业绩（可另附页）本人主要简历、专业背景及主要业绩（可另附页） 单位推荐意见单位推荐意见中国非公立医疗机构协会意见中国非公立医疗机构协会意见 （印章）（印章） 年年 月月 日日 （印章）（印章） 年年 月月 日日 （请将单位代表身份证复印件附后并随表同寄。（请将单位代表身份证复印件附后并随表同寄。 ）
