1、 申请受理号申请受理号 医医疗疗广告广告审查审查申申请请表表 医 疗 机 构 第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门 法 定 代 表 人 （主要负责人） 医疗机构执 业 许可证登记 号 身 份 证 号 校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数接诊时间 联系电话邮 编 发布媒体类别 影视 广播 报纸 期 刊 户外 印刷品 网络 其他 广告时长 （影视、声音） 秒 拟发布广告 具体信息 发布地点： 发布数量： 发布时长： 1、医疗广告审查申请表（一式三份）； 2、医疗广告成品样件表（一式三份）； 3、法定代表人承
2、诺书（一式三份）； 4、医疗机构执业许可证副本原件及复印件（一式三份，盖发证部门章）； 5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）； 6、如申请网络类别，需提交互联网医疗保健信息服务审核同意书； 7、法定代表人身份证复印件（一式三份）； 8、其他 提交申请 材料目录 经办人身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章）： 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号申请受理号 医医疗疗广告成品广告成品样样件表件表 第一名称 地 址 机构类别执业许可证登记号 医疗机 构情况 法定代表人（主要负责 人） 联系电话 拟发布媒体类别 影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它- 拟发布广告具体信息 发布地点： 发布数量： 发布时长： 广告成品样件粘贴处： 医疗机构（盖章） ： 审查 意见 卫生监督部门初审意见： 盖章 年 月 日 卫生行政部门审查意见： 盖章 年 月 日 注注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。
