1、- 1 - 受理编号： 东莞市众创空间认定（复审） 申请书 承担单位（盖章）： 项目负责人： 联系电话： 手机： 项目联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 传真： 邮政编码： 通讯地址： 主管部门： 申报日期： 东莞市科学技术局东莞市科学技术局 二二一六年制一六年制 - 2 - 目目 录录 一、众众创创空空间间基本信息表基本信息表 二、二、东东莞市众莞市众创创空空间认间认定条件定条件对对照表照表 三、在孵企三、在孵企业业情况情况汇总汇总表表 四、在孵四、在孵项项目情况目情况汇总汇总表表 五、五、毕业毕业企企业业（ （项项目）情况目）情况汇总汇总表表 六、孵化基金投六、孵化基金投资资在孵企在
2、孵企业业情况情况汇总汇总表表 七、七、创业导师创业导师情况情况汇总汇总表表 八、各部八、各部门审门审核意核意见见 九、九、东东莞市众莞市众创创空空间认间认定申定申报书报书（提（提纲纲） ） 十、附件清十、附件清单单及及证证明材料明材料 - 3 - 一、众创空间基本信息表 众创空间名称 承担单位新认定 复审 单位性质注册时间 综合 法人代表 众创空间 类型专业 联 系 人电子邮箱 固定电话传 真 移动电话网 址 通讯地址邮编 管理人员 数量 管理人员中 具有大专以 上学历的 数量 管理人员中 具有大专以 上学历的 比例 接受孵化器 专业培训人 员的比例 可自主支配 的场地面积 （平方米） 孵化的
3、企业 /项目数量 已申请专利 的孵化企业 /项目数量 已申请专利 的孵化企业 /项目占比 累计毕业 企业/项目 数量 毕业企业/ 项目和孵化 企业/项目 孵化项目/ 企业中的大 专以上学历 聘任的创业 导师数量 - 4 - 提供的就业 岗位数量 人数占企业 总人数的比 例 众创空间自 设、合作共 设或引入落 户孵化基金 的金额（万 元） 孵化基金投 资在孵项目 /企业的数 量（个） 孵化基金投 资在孵项目 /企业的金 额（万元） *所聘任的创业导师必须是经认定或备案的国家级、省级和市级创业导师。 申报单位负责人（签名）： 申报单位（盖章）： - 5 - 二、东莞市众创空间认定条件对照表 序号认
4、定要求实际情况（概要） 对应附件 材料编号 1有孵化场地 众创空间有固定的使用场所（含公共服务场地），场 地面积不限。 2 有孵化企业 （项目） 众创空间入驻的孵化企业（项目）10 家以上，已申请 或拥有专利等自主知识产权的孵化企业（项目）占孵 化企业（项目）总数的比例不低于 30%。 3有孵化团队需配有专职的经营管理团队，员工激励明确。 4有孵化政策 需制订健全的内部管理规章制度，且均针对在孵企 业（项目）在租金减免、提供服务、组织活动等方面 制定相关优惠政策。 5有孵化设施 需为在孵企业（项目）提供必要的硬件设备及服务功 能。 6有孵化服务 需为在孵企业（项目）提供创业咨询、辅导和技术、
5、金融、管理、商务、市场、国际合作、知识产权、法律 和项目路演等方面的服务。 7有孵化基金 通过自设、合作共设、引入落户等方式设立专门的 孵化基金，投资在孵企业（项目）。 8有孵化机制 需制定在孵企业（项目）的遴选、毕业和淘汰机制。 上一年毕业企业（项目）占孵化企业（项目）的 5%以 上。 9 线上与线下 相结合 需为在孵企业（项目）提供免费或低成本的办公条件， 建有线上服务平台，开展多元化的线下活动。 10 孵化与投资 相结合 投资在孵企业（项目），已有 2 个以上的投资案例。 - 6 - 11 导师与服务 相结合 建立专兼职导师队伍，制定清晰的导师工作流程， 完善导师制度，建立长效机制，在聘
6、创业导师数量 不少于 3 人，并与不少于 5 家在孵企业（项目）签订 辅导协议。为创业者提供检验检测、研发设计、小试 中试、技术转移、成果转化等社会化、专业化服务。 注：1、公共服务场地是指众创空间提供给在孵企业（项目）共享的活动场所，包括公共餐厅和接待室、会议室、展示室、活动室、技术检测 室等非盈利性配套服务场地。 2、已认定的市级科技企业孵化器可不填序号 18 的“对应附件材料编号”。 - 7 - 三、在孵企业情况汇总表 序 号 企业（项目） 名称 类别注册时间 注册资金 （万元） 入驻时间技术领域 上年营业收 入（万元） 上年年末 职工数 大专以上 学历人数 已申请或授 权知识产权 数量
7、 注：技术领域按照国家重点支持的高新技术领域，细化到二级目录。 （此表可续页） 四、在孵项目情况汇总表 序 号 项目名称入驻时间技术领域 上年年末 职工数 大专以上学历人数已申请或授权知 识产权数量 注：技术领域按照国家重点支持的高新技术领域，细化到二级目录。 （此表可续页） - 8 - 五、毕业企业（项目）情况汇总表 序 号 企业（项目） 名称 入驻时间毕业时间 所成立企 业的名称 技术领域 毕业时营业 收入（万元） 毕业时职工 总数 毕业时拥有 的知识产权 数量 毕业时是 否是高新 技术企业 毕业时是 否引入风 险投资 毕业时是否 被并购 注：技术领域按照国家重点支持的高新技术领域，细化到
8、二级目录。 （此表可续页） 六、创业导师情况汇总表 序号导师姓名所在单位 职务级别聘请时间 注：级别填写“国家级”、 “省级”、 “市级” （此表可续页） 七、孵化基金投资孵化企业情况汇总表 序号所投资孵化企业名称 投资金额 （万元） 投资时间所占股权比例 注：投资时间是指在孵企业工商变更登记的时间。 - 9 - （此表可续页） 10 八、各部门审核意见 承担单位 意见 本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料 完整、真实、有效。如有虚假，愿被取消东莞市众创空 间申请资格并承担相关法律责任。 单位负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 科技主管 部门意见 单位负责人（签名）： （单位盖章
9、） 年 月 日 11 九、东莞市众创空间认定申报书 提提纲纲 1： ：针对针对未未认认定市定市级级科技企科技企业业孵化器的孵化器的单单位，要求字数不位，要求字数不 少于少于 10000 字。字。 一、众创空间概述（限 500 字）； 二、众创空间的运行机制和服务模式介绍，以及众创空 间（包括有合作的其他中介服务机构）为在孵企业（项目）提 供的服务内容介绍； 三、众创空间“十一大”认定条件的情况综述； 四、本年度的 23 个成功孵化案例（重点介绍众创空间 通过哪些服务帮助企业或项目团队解决了什么问题，不是简 单介绍企业或项目团队的发展情况）； 五、众创空间在创业导师、大学生创业方面开展的工作；
10、六、众创空间在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据 统计和绩效评价等方面开展的工作。 提提纲纲 2： ：针对针对已已认认定市定市级级科技企科技企业业孵化器的孵化器的单单位，要求字数不位，要求字数不 少于少于 3000 字。字。 一、众创空间概述（限 500 字）； 二、众创空间在“线上与线下相结合、孵化与投资相结合、 导师与服务相结合”认定条件方面的情况综述； 三、众创空间下一步的工作计划。 12 十、附件清单及证明材料 注：已注：已认认定市定市级级科技企科技企业业孵化器无孵化器无须须提交提交“*”号的材料。号的材料。 一、一、 证证明材料（以下材料按明材料（以下材料按顺顺序装序装订订）：）：
11、（一）法人资格证明； *（二）孵化企业（项目）和毕业企业（项目）情况表，包括 自主知识产权清单、人员清单及有关证明材料； *（三）众创空间运营管理团队人员清单、接受孵化器专 业培训的管理人员清单及证明材料； *（四）为在孵企业（项目）提供的优惠服务政策； *（五）孵化设施清单及有关证明材料； （六）开展包括创业咨询、辅导和技术、金融、管理、商务、 市场、国际合作、知识产权、法律和项目路演等方面服务的 说明和证明材料，其中涉及检验检测、研发设计、小试中试、 技术转移、成果转化等服务不能少于一项，并加以标注； （七）所聘任创业导师的清单和聘任协议，与在孵企业 （项目）签订的辅导协议清单及协议复印件
12、，创业导师认定备 案为国家级、省级或市级创业导师的文件； （九）所设立的孵化基金的章程、验资证明、投资合同等 有关证明材料； （十）投资案例的投资协议书复印件、被投企业的工商部 门核准变更登记通知书以及银行进账回单、验资报告等证明 文件； 13 *（十一）有关管理和运行制度，包括遴选、毕业和淘汰机 制； （十二）线上服务平台的证明材料，例如网站、公众号、 APP 等截图，须体现除单纯的信息发布功能以外的其他服务 功能。 *二、在孵二、在孵/毕业毕业企企业业（ （项项目）情况目）情况汇总汇总（此（此项项材料材料单单独成册）独成册） ： ： *（一）所有在孵企业的营业执照复印件，所有在孵项目 的团队合照； *（二）所有在孵企业（项目）与孵化器签署的孵化服务协议 或入驻协议复印件； *（三）毕业企业（项目）的毕业证及营业执照复印件。
