1、专业技术资格评审表专业技术资格评审表 身份证号： 单位名称： 姓 名： 所属部门： 单位主管部门: 现任专业技 术资格名称： 申报系列： 申报专业技 术资格名称： 填表时间： 年 月 日 天津医科大学职称办公室制 1 基基 本本 情情 况况 姓姓 名名性性别别出生日期出生日期籍籍贯贯 曾用名曾用名民族民族健康状况健康状况 行政行政 职务职务 参加工作参加工作时间时间 进进入本入本 系系统时间统时间 高校教高校教龄龄 现现从事从事专业专业 业务专长业务专长 获获取取现资现资格后从事格后从事 本本专业专业工作年限工作年限 累累计计从事本从事本专专 业业工作年限工作年限 名名 称称 时时 间间 现现
2、任任 专业专业 职职 务务时间时间申申报专业报专业技技术资术资格名称格名称申申报类报类型型 申申报报次数次数 政政 治治 面面 貌貌 技技术术 资资格格 名称名称 学学历历及学位及学位 学学历历学位学位所学所学专业专业毕业时间毕业时间毕业毕业学校学校学学习习形式形式学制学制 工作前工作前 现现学学历历 参加参加时间时间参加学参加学术团术团体名称体名称担任担任职务职务任任职职年限年限 团团体体 1 学学术术 团团体体 及任及任 职职情情 况况 团团体体 2 参加参加时间时间兼兼职单职单位名称位名称兼任兼任职务职务主管或从事工作主管或从事工作 兼兼职职 1 学学术术 团团体体 及社及社 会兼会兼
3、职职 社社 会会 兼兼 职职 兼兼职职 2 基基础础理理论论只是或只是或专业专业知知识识考考试试情况情况(主管部门审核盖章) 日期日期考考试试种种类类考考试试科目科目考考试试成成绩绩组织组织考考试单试单位位 职称考试外语 职称考试计算机应用能力 职称考试教育理论 2 主要学历及社会经历主要学历及社会经历 自何年月自何年月至何年月至何年月在何地、何学校，何在何地、何学校，何单单位任位任职职（或学（或学习习） ）证证明人明人 国内外留国内外留 学或学或进进修修 的学校、的学校、 时间时间和内和内 容容 何何时时何地何地 受到受到奖奖励励 、 、处处分分 3 个人个人总结总结 （任（任现职现职以来的
4、思想政治表以来的思想政治表现现、教学、科学研究等工作的能力及履行、教学、科学研究等工作的能力及履行职责职责的情况、成的情况、成绩绩） ） （ （签签字）字） 年年 月月 日日 4 任现职以来完成教学工作情况任现职以来完成教学工作情况 自何年月至自何年月至 何何月何何月 讲讲授授课课名称、名称、课课程程类类型及其他型及其他 教学任教学任务务 授授课对课对象象学生人数学生人数周学周学时时数数总总学学时时数数 其他教学任其他教学任务务 教学教学评评估估 总学时数 平均学时数 主管部门审核盖 章 5 指指 导导 研研 究究 生生 情情 况况 指指 导导 教教 师师 进进 修修 提提 高高 情情 况况
5、对对 实实 验验 室室 检检 查查 的的 贡贡 献献 6 任现职以来发布的论文（著作）任现职以来发布的论文（著作） 、教科书、教学研究工作方面的成果、教科书、教学研究工作方面的成果 论论文文标识标识时间时间题题目目出版物名称出版物名称 出版物出版物 编编号号 第几作者第几作者 参加人数参加人数 本人承担本人承担 部分及字数部分及字数 获奖获奖、 、 检检索、索、 IF 主管部门审核盖章主管部门审核盖章 7 任现职以来主要科研成果或在实验及其它科学技术方面的成果目录任现职以来主要科研成果或在实验及其它科学技术方面的成果目录 项项目起目起 止止时间时间 项项目名称目名称项项目来源及目来源及经费经费
6、 本人在本人在项项目目 中作用中作用 完成情况完成情况项项目效益目效益获奖获奖情况情况 主管部门审核盖章主管部门审核盖章 8 专专 家家 鉴鉴 定定 意意 见见 （ （对对任任现职现职以来有代表性的以来有代表性的论论（ （译译）著、教科）著、教科书书；教学研究、；教学研究、实验实验技技术术及其它成果的及其它成果的鉴鉴定）定） 鉴定人姓名 （盖章签名） 职 务 公 章 年 月 日 9 专专 家家 鉴鉴 定定 意意 见见 （ （对对任任现职现职以来有代表性的以来有代表性的论论（ （译译）著、教科）著、教科书书；教学研究、；教学研究、实验实验技技术术及其它成果的及其它成果的鉴鉴定）定） 鉴定人姓名
7、（盖章签名） 职 务 公 章 年 月 日 10 基基层单层单位全面位全面审查审查意意见见 （思想品德、学时水平、专业能力、工作业绩等） 表决表决结结果果 总总人数人数参加人数参加人数 同意人数同意人数不同意人数不同意人数弃弃权权人数人数 备备注注 基基 层层 单单 位位 推推 荐荐 小小 组组 表表 决决 意意 见见 组长签字： （公章） 日期： 年 月 日 11 呈呈报单报单位推荐意位推荐意见见 公示结果： 负责人签字： （公章） 日期： 年 月 日 表决表决结结果果 总总人数人数参加人数参加人数 同意人数同意人数不同意人数不同意人数弃弃权权人数人数 备备注注 呈呈 报报 单单 位位 专专
8、业业 组组 表表 决决 意意 见见 组长签字： （公章） 日期： 年 月 日 表决表决结结果果 总总人数人数参加人数参加人数 同意人数同意人数不同意人数不同意人数弃弃权权人数人数 备备注注 呈呈 报报 单单 位位 评评 委委 会会 表表 决决 意意 见见 主任签字： （公章） 日期： 年 月 日 12 主管委（局）主管委（局）单单位推荐意位推荐意见见 负责人签字： （公章） 日期： 年 月 日 表决表决结结果果 总总人数人数参加人数参加人数 同意人数同意人数不同意人数不同意人数弃弃权权人数人数 备备注注 主主 管管 单单 位位 专专 业业 组组 表表 决决 意意 见见 组长签字： （公章） 日
9、期： 年 月 日 表决表决结结果果 总总人数人数参加人数参加人数 同意人数同意人数不同意人数不同意人数弃弃权权人数人数 备备注注 主主 管管 单单 位位 专专 评评 委委 会会 表表 决决 意意 见见 主任签字： （公章） 日期： 年 月 日 13 （市（市级级） ）评审审评审审批意批意见见 表决表决结结果果 总总人数人数参加人数参加人数 同意人数同意人数不同意人数不同意人数弃弃权权人数人数 备备注注 专专 业业 评评 议议 组组 表表 决决 意意 见见 组长签字： （公章） 日期： 年 月 日 表决表决结结果果 总总人数人数参加人数参加人数 同意人数同意人数不同意人数不同意人数弃弃权权人数人数 备备注注 评评 委委 会会 表表 决决 意意 见见 主任签字： （公章） 日期： 年 月 日 人人 事事 或或 职职 改改 部部 门门 审审 批批 意意 见见 负责人签字： （公章） 日期： 年 月 日 备备注注
