受理编号：汴卫放预申( )第 号受理日期： 年 月 日医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请表项目名称 申请单位 （盖章） 开封市卫生健康委员会制项目名称单位地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进危害类别一般 严重法定代表人统一社会信用代码项目负责人联系人/手机号码职业病危害预评价报告报告编制单位报告编号项目清单名 称技术参数KV/mA位 置场所性质设备性质 申报材料1医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请表； 2医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告（报批版）；3授权委托书（1份）。 行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）： 申报单位（公章）： 年 月 日行政许可受理机关承办人： 年 月 日
