山西省高校教师资格认定体检表山西省高校教师资格认定体检表 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 文化程度 民 族 职 业 婚否 籍贯身份证号 毕业学校工作单位 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ）其他请注明 一寸免冠 照 片 以上由本人如实填写 左 视力 右 色盲 左 眼 矫正 视力 右 其他 疾病 医师签字 左 耳听力 右 耳疾 嗅觉颜面部 鼻及鼻 窦疾病 口吃咽喉 五 官 科 口鼻 唇颚门齿 医师签字 身 高公分体 重公斤 淋 巴甲状腺 皮 肤胸 廓 四 肢脊 柱 关 节平跖足 外 貌 异 常 重 度 腋 臭 外 科 其 他 医师签字 血 压毫米汞柱 心 率 （次）/分 发育及 营养状况 肺及呼吸道 心 脏 肝 腹 部 B 超 脾 内 科 其 他 医师签字 心电图 胸 透 化验检查 （另附化验单） 血常规、血糖、肝功、尿常规。 申请幼儿教师资格人员， 增加淋球菌、梅毒螺旋体、 滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌） （后两项指妇科） 检查项目。 体 检 结 论 体检医院公章 年 月 日 说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明 患病时间。 2、参加体检人员，检查当日须空腹。 3、体检表须正反面打印在 A4 纸上。
