1、填写说明填写说明 1、本书由申请者填写后交所在地政务服务中心卫计局窗口。 2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改 现象，空格处以“无”字填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、 呈报申请书时，必须按照国家有关法律法规规定的申报 材料（详细请参考政务中心服务指南提要） 。 5、 申请书一式二份。 6、 在填写法定人、负责人和业主一栏时，请直接在相应称 谓后的“”内打“” 。 中华人民共和国卫生监督文书中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请表卫生许可证申请表 （生活饮用水）（生活饮用水） 申请单位： 申请日期： 延安市宜川县卫生监督所制延安市宜川县卫生
2、监督所制 申 请 单 位经 济 性 质 法定代表人法定代表人负负 责责 人人 地 址电 话 职 工 人 数应 体 检 人 数 日供水（m2） 二次供水水箱（个） 水箱材质原卫生许可证号 联系人电话邮编 申请许可项目： 申报材料及保密要求 1、公司简介。 2、营业执照复印件。 3、法人身份证复印件。 4、供管水及检验人员健康证复印件。 5、供水平面示意图。 6、涉水产品相关索证资料（水箱、管道、水泵等） 。 7、蓄水池（箱）清洗消毒报告。 8、水质检验报告。 9、消毒产品索证。 10、卫生管理制度。 11、水污染事件应急预案。 基本卫生设施 一、集中式供水单位 1、水质净化消毒设施：有无 2、水质检验仪器：有无 水质检验设备：有无 水质检验人员： 有无 3、水源保护区：有无 二、二次供水单位 1、饮用水水箱是否专用：是否 2、水质检验仪器：有无 水质检验设备：有无 水质检验人员： 有无 3、水质消毒设备：有无 说明：在相应的场所设施 “”内划“”或填写。 上级主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号：宜卫公证字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 领证人签名： 年 月 日
