1、湖南省省直城镇职工基本医疗保险 门诊特殊病种补助审核表 姓名 性 别 年 龄 身份证 号码 工作单位 申请时 间 定点医院 联系电 话 详细地址 邮 编 照片 1、 首诊资料 就诊医院：_ 时间：_年_月_日 主要诊断：_ 2、 主要诊断相关的化验和检查结果：_ _ 3、 既往治疗记录： _ _ _医生签名： 年 月 日 4、申报病种_ 并发症及合并症_ 以上资料已经我院医保科核实，真实有效。 申请资料 申报医院_ 盖章 年 月 日 评审专家意见 1、审核病种_并发症_ 分型_ 2、不通过原因_ 初审专家_ 复审专家_ 年 月 日 省医保局意见 按_纳入 分型 经办人：_ 会审主持人：_ 年
2、月 日 湖南省省直医保特殊湖南省省直医保特殊门诊门诊申申办须办须知知 （一）基本补助原则是“补助”而不是“补足”。 （二）特门病种范围：恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息 性支气管炎、肾（肝）移植术后、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢 性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、侵润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、 肝硬化、精神分裂症、中风、冠心病合并心梗、多发性硬化、帕金森症、重症肌无 力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性的硬化病、中枢神经系统脱髓鞘病、 垂体瘤、克隆病、慢性心衰、痴呆、泛发性银屑病、癫痫。 （3（申报定点医院：湘雅医院、湘雅二医院（暂停）、省人民医院
3、、长沙市四医院、 长沙市中心医院、长沙市八医院。 （四）申报时间： 1、恶性肿瘤、尿毒症、肾（肝）移植术后于每月十日前到定点医院的医保办申 报，慢性丙型肝炎（活动期）可于每月工作日申报。 2、其它特门慢性病种的申报时间为每年三月、六月、九月及十二月到定点医 院的医保办申报。 3、恶性肿瘤、尿毒症、肾（肝）移植术后、慢性丙型肝炎、肺结核等病种到期 需复审。 4、其它慢性病种到期后是否需要复审，请咨询各初审申报定点医院。 （五）申报资料： 1、申报表； 2、初审患者复印医保手册首页（有照片页）或身份证； 3、与申报疾病相关的近两年住院及门诊资料。在我院住过院的患者请带身 份证或医保手册及住院号到门诊六楼病案信息科复印住院病历； 4、初审患者 1 寸照片两张，其中一张贴申报表上，一张上交；复审患者 1 寸 照片一张贴申请表上，另上交特门病历本。 （六）申报表眉栏由本人填写，要求全部填满、贴好照片；诊断依据及治疗方案由 本人门诊挂号，请所申报疾病专科的医师填写。 中南大学湘雅医院
