基本医疗保险参保人员享受规定 (特殊慢性)病种待遇备案表 备案编号: 姓 名 社会保障号码 (身份证号码) 联系电话 疾病诊断 门诊治疗 建议 医师签名: 年 月 日 定点医疗 机构意见 (盖章) 年 月 日 备案就诊 医院(根 据参保地 政策选填)
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