1、 天津医科大学科技成果转化项目申 报 书项目名称：技术领域：申请单位：项目负责人：联系电话：项目联系人：联系电话：电子邮箱：申报日期：年 月 日二零一七年三月制一、项目基本情况表项目名称项目起止时间 年 月 - 年 月项目总经费预算万元申请经费资助万元成果转化目标项目负责人姓名性别出生年月专业技术职务研究方向项目组主要成员姓名出生年月职务职称所在单位项目分工签名项目摘要（400字以内）： 关键字（用；隔开）：（限5个）项目技术情况技术领域项目研究阶段实验室阶段 转化前期 临床前期 其它专利状态已申请 已授权 其它项目已受财政资金资助情况国家（部委）财政资金资助 省级财政科技资金资助 地市财政资
2、金资助企业资助 其他 无二、项目内容（一）立项的背景和意义（200字以内）(包括项目的研究目的，成果转化目的意义、实用价值，预期或已产生的经济效益）（二）研发内容和关键技术（2000字以内）（参考提纲: 主要研究内容拟解决的关键问题及技术路线创新点）（三）前期工作基础（700字以内）（参考提纲：项目负责人及团队前期研究工作情况前期研究所取得的进展和阶段性成果与项目直接相关的知识产权情况）研究团队近5年来主持的科研项目（包括学校的经费支持）项目名称项目负责人项目来源资助经费项目起止期限研究团队近5年来代表性成果（列举5项，包括论文、专利、专著等）成果名称作者成果类型完成时间刊物名或授权号（四）项
3、目风险评估（限200字）（例如：请对开展本项目时，研究者、受试者以及所在医疗机构等可能承担的风险和获益进行描述；如存在风险，请介绍风险控制的措施和可行性。）（五）项目完成后预期成果、效益情况（限300字）（六）项目计划进度起止时间主要工作内容年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月三、经费预算（万元）科目名称预算备注（计算依据与说明）1. 科研业务费（1）设备费（2）材料费（3）印刷费（4）论文发表费（5）文献检索费（6）场地租赁费2.知识产权申请和维护费3.专家咨询费4.国际交流合作经费5.会议差旅费6.其他支出合计四、合作方投入情况（包括匹
4、配经费、仪器设备、关键技术等）五、项目负责人承诺我保证上述填报内容真实、准确。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守学校的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。 项目负责人（签字） 年 月 日7六、项目审查与保证1.申请者所在单位领导的审查意见与保证 已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并保证： （1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持； （2）督促项目负责人按规定及时报送有关报表和材料。 单位负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日2专家组评审意见年 月 日3科技处审批意见 负责人（签章） （公章） 年 月 日
