1、致心律失常右室发育不良心电图的新概念致心律失常右室发育不良心电图的新概念Epsilon波的特性及其临床意义波的特性及其临床意义浙江大学医学院附属二院心内科浙江大学医学院附属二院心内科吴吴祥祥蔡思宇蔡思宇1977年年Fontaine首次报道致心律失常右室发育首次报道致心律失常右室发育不良（不良（arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD），），它是一种遗传性疾病，它是一种遗传性疾病，右室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代，致使右右室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代，致使右室弥漫性扩张、室壁变薄变形、肌小梁排列紊乱、室弥漫性扩张、室壁变薄变形、肌小梁排列紊乱
2、、收缩运动减弱，疾病发展到晚期，左心室也可受收缩运动减弱，疾病发展到晚期，左心室也可受累，最终导致右室或双室衰竭，预后恶劣，年死累，最终导致右室或双室衰竭，预后恶劣，年死亡率达亡率达2.5%。1995年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHO）/世界心世界心脏病联盟（脏病联盟（WHF）将该病命名为致心律将该病命名为致心律失常右室心肌病（失常右室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC）。）。本病好发于中青年及运动员，发病年龄本病好发于中青年及运动员，发病年龄1250岁，岁，80%病例在病例在40岁之前发病，常岁之前发病，常以室速起病
3、，是年轻人猝死的常见原因，以室速起病，是年轻人猝死的常见原因，如如Jaoude等报道等报道74例例ARVD均并发室速，均并发室速，平均年龄平均年龄37岁，在美国年轻人猝死中岁，在美国年轻人猝死中17%为本病所致。为本病所致。1ARVD的心电图表现的心电图表现ARVD开始约开始约40%的患者心电图正常，随着疾的患者心电图正常，随着疾病的发展，右心室除极、复极均出现异常，并病的发展，右心室除极、复极均出现异常，并发生右室源性的室性心律失常，尤其是左束支发生右室源性的室性心律失常，尤其是左束支阻滞型室性心动过速。一般于室速发作之后心阻滞型室性心动过速。一般于室速发作之后心电图异常逐渐明显（表电图异常
4、逐渐明显（表1，图，图1）。）。Jaoude等等提出如室速发作提出如室速发作6年之后心电图仍正常，可排年之后心电图仍正常，可排除除ARVD。Jaoude等对等对74例例ARVD患者随访时各种心电图异常的发生率患者随访时各种心电图异常的发生率首次室速发作后首次室速发作后第第1年年第第5年年第第10年年V1V3导联导联T波倒置波倒置QRS波时限波时限110ms电轴左偏电轴左偏Epsilon波波完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞ECG正常正常37%35%14%19%4.6%40%78%59%30%27%13%8%98%65%37%34%20%0%*：自首次室速发作：自首次室速发作6年之后心电图均存在异
5、常年之后心电图均存在异常 图图1患者，男性，患者，男性，17岁，岁，ARVDA 首次室速发作后首次室速发作后4个月，心电图正常；个月，心电图正常；B首次室速发作后首次室速发作后10年，年，QRS波增宽，波增宽，V1V5导联导联T波倒置；波倒置；C首次室速发作后首次室速发作后18年，完全性右束支阻滞伴电轴左偏。年，完全性右束支阻滞伴电轴左偏。I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 III aVF II aVL V2 V5ACB V6 I aVR V1 V4 V3ARVD常见心电图异
6、常常见心电图异常右室源性室性心律失常右室源性室性心律失常电轴左偏电轴左偏局限性局限性QRS波增宽波增宽完全性或不全性右束支阻滞完全性或不全性右束支阻滞Epsilon波波T波倒置波倒置1.1右室源性室性心律失常右室源性室性心律失常ARVD所致心律失常主要表现为源自右室的室所致心律失常主要表现为源自右室的室性早搏及室速。根据右室心肌病变程度的不同，性早搏及室速。根据右室心肌病变程度的不同，室性心律失常的严重程度可有很大差异，轻者室性心律失常的严重程度可有很大差异，轻者仅见联律间期极短的室性早搏，动态心电图记仅见联律间期极短的室性早搏，动态心电图记录常超过录常超过1000次次/天，重者出现持续性室速
7、或天，重者出现持续性室速或室颤，可直接导致猝死。室颤，可直接导致猝死。室速形态多为单形性，呈左束支阻滞型伴电轴左室速形态多为单形性，呈左束支阻滞型伴电轴左偏（图偏（图2），表明起源于右心室，于病变晚期亦），表明起源于右心室，于病变晚期亦可呈多形性室速，提示右室存在多个异位激动灶。可呈多形性室速，提示右室存在多个异位激动灶。室速室速QRS波平均电轴有助于判断激动起源部位，波平均电轴有助于判断激动起源部位，如如QRS波电轴朝下，室速起源于右室流出道；波电轴朝下，室速起源于右室流出道；QRS波电轴朝上，室速起源于右室内壁或心尖。波电轴朝上，室速起源于右室内壁或心尖。此外，偶见房性心律失常如房速、房扑
8、及房颤等，此外，偶见房性心律失常如房速、房扑及房颤等，这可能与心房肥大、右房受累有关。这可能与心房肥大、右房受累有关。74例例ARVD患者首次室性心动过速的特征患者首次室性心动过速的特征室速例数（室速例数（n）持续性（持续性（n）非持续性（非持续性（n）74（100%）59（80%）15（20%）室速形态室速形态左束支阻滞型（左束支阻滞型（n）右束支阻滞型（右束支阻滞型（n）70（95%）4（5%）额面电轴额面电轴090（n）0（n）90（n）难以判断（难以判断（n）7（10%）33（45%）21（28%）13（17%）与劳累相关的心律失常（与劳累相关的心律失常（n）51（69%）图图2ARV
9、D患者室速发作时呈左束支阻滞型伴电轴左偏患者室速发作时呈左束支阻滞型伴电轴左偏图图3ARVD患者室速发作时呈左束支阻滞型患者室速发作时呈左束支阻滞型图图4左束支阻滞型室速左束支阻滞型室速1.2Epsilon波波1977年年Fontaine在在ARVD患患者者心心电电图图上上发发现现QRS波波 后后 有有 一一 个个 小小 波波 并并 命命 名名 为为 Epsilon波波（Epsilonwave）。该该波波出出现现在在QRS波波末末尾尾或或ST段段起起始始处处，呈呈低低振振幅幅、持持续续几几十十毫毫秒秒的的不不规规则则小小波波，多多数数表表现现为为向向上上小小棘棘样样，被被称称为为小小棘棘波波（
10、图图5），偶偶呈呈凹凹缺缺状状（图图6）。Epsilon波波在在V1、V2导导联联最最清清楚楚，有有时时V1V4导导联联均均可可记记录录到到，但但仍仍以以V1、V2导导联联最最为为明明显显且且持持续续时时间间长长（图图5、6）。一一般般常常规规心心电电图图的的检检出出率率在在30%左右。左右。图图5ARVD患者心电图。患者心电图。V1V3导联导联T波倒置，波倒置，V1导联可见导联可见Epsilon波。波。IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6图图6ARVD患者心电图（患者心电图（50mm/sec，20mm/mV）。）。V1、V2导联可导联可见见Epsilon波，在波，在QRS波
11、后基线上呈凹缺状。波后基线上呈凹缺状。图图7Epsilon波波如能充分进行皮肤准备、减少基线干扰、心电如能充分进行皮肤准备、减少基线干扰、心电图机信号图机信号20mm/mV、走速走速50mm/sec，可提可提高检出率。高检出率。采用采用Fontaine双极胸导联（将右上肢导联电极双极胸导联（将右上肢导联电极放在胸骨柄处作为阴极，左上肢导联电极放在放在胸骨柄处作为阴极，左上肢导联电极放在剑突处作为阳极，另将左下肢导联电极放在原剑突处作为阳极，另将左下肢导联电极放在原胸导联胸导联V4位置亦作为阳极）记录心电图，检出位置亦作为阳极）记录心电图，检出Epsilon波的敏感性可提高波的敏感性可提高23倍
12、。倍。此外，信号平均心电图（此外，信号平均心电图（signal-averagedelectrocardiogram，SAECG）也可提高检出也可提高检出率。率。图图8心室晚电位记录的心室晚电位记录的Epsilon波波(QRS时限达时限达220ms)Epsilon波的产生机理是由于波的产生机理是由于ARVD患者患者右室部分心肌组织被脂肪浸润，形成脂右室部分心肌组织被脂肪浸润，形成脂肪组织包绕的岛样有活性心肌细胞，导肪组织包绕的岛样有活性心肌细胞，导致以上心肌细胞延迟除极所致。致以上心肌细胞延迟除极所致。Epsilon波是波是ARVD的一个特异性较强的的一个特异性较强的心电图指标，具有重要的病因学
13、诊断价心电图指标，具有重要的病因学诊断价值。值。图图9患者，女性，患者，女性，52岁，岁，ARVDA 距第一次室速发作距第一次室速发作9年后记录的心电图。窦性心律，年后记录的心电图。窦性心律，V1V5导联导联T波倒置，波倒置，V6导联导联T波平坦，波平坦，V1、V2导联可见明显导联可见明显Epsilon波。波。B信号平均心电图示晚电位阳性。滤波后信号平均心电图示晚电位阳性。滤波后QRS波时限波时限146ms，滤波后滤波后QRS波波终末电压低于终末电压低于40V的时限（的时限（LAS40）68.5ms，滤波后滤波后QRS波终末波终末40ms的平均平方根电压（的平均平方根电压（RMS40）11.7
14、V。I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6BA1.3局限性局限性QRS波增宽波增宽正正常常情情况况下下，左左右右心心室室肌肌细细胞胞几几乎乎同同步步迅迅速速除除极极，QRS波波时时限限60100ms。ARVD时时右右室室部部分分心心肌肌细细胞胞延延迟迟除除极极，导导致致QRS波波增增宽宽，如如局局限限性性V1导导联联QRS波波时时限限110ms，诊诊断断ARVD的的特特异异性性为为100%，敏敏感感性性55%；（V1+V2+V3导导联联QRS波波时时限限之之和和）/（V4+V5+V6导导联联QRS波波时时限限之之和和）比比值值1.2，其其特特异异性性为为1
15、00%，敏敏感感性性为为93%，反反映映右右室室部部分分心心肌肌激激动动延延迟迟，同时右胸导联的同时右胸导联的QT间期亦相应延长。间期亦相应延长。值得一提，值得一提，ARVD右束支阻滞亦可使右束支阻滞亦可使QRS波增宽（图波增宽（图1），但并非真正的右束），但并非真正的右束支阻滞，电生理检查右束支并无电病理支阻滞，电生理检查右束支并无电病理性改变，心向量图未发现右前性改变，心向量图未发现右前/右后方向右后方向的传导减慢，故所谓右束支阻滞实为心的传导减慢，故所谓右束支阻滞实为心室壁内传导障碍（室壁内传导障碍（parietalblock）的结的结果。果。1.4T波倒置波倒置胸胸前前导导联联T波波倒
16、倒置置是是ARVD的的特特征征性性表表现现之之一一，85%的的患患者者可可出出现现V1V3导导联联T波波倒倒置置（图图5），偶偶见见V1V6导导联联广广泛泛性性T波波倒倒置置（图图9）。如如Nava等等报报道道24例例ARVD患患者者中中4例例（16%）V1V6导导联联T波波倒倒置置，可可能能与与右右室室病病变变严严重重有有关关。有有时时T波波呈呈双双向向改变。改变。T波波改改变变原原因因尚尚不不清清楚楚，Fontaine认认为为可可能与以下因素有关：能与以下因素有关：继继发发于于右右室室壁壁内内传传导导障障碍碍（intraparietalRVconductiondefects）；）；继发于室
17、速之后；继发于室速之后；右室肥大扩张导致心肌复极不一致；右室肥大扩张导致心肌复极不一致；右室扩张引起左室向后转位。右室扩张引起左室向后转位。图图10心电图显示窦性心律时右胸导联心电图显示窦性心律时右胸导联T波倒置波倒置诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断由由于于ARVD时时病病变变仅仅累累及及右右心心室室，故故临临床床诊诊断断较较难难，Marcus和和Fontaine提提出出的的临临床床诊诊断断标标准准见见表表3。Fisher提提出出心心电电图图诊诊断特征见表断特征见表4。ARVD的临床诊断标准的临床诊断标准1弥漫性和弥漫性和/或局限性心室功能不全与结构改变或局限性心室功能不全与结构改变（根据心脏超声
18、、心室造影、（根据心脏超声、心室造影、MRI或放射性核素检查）或放射性核素检查）主要标准主要标准右室严重扩张和射血分数降低不伴（或伴轻微）左室功能障碍右室严重扩张和射血分数降低不伴（或伴轻微）左室功能障碍局限性右室室壁瘤（运动障碍区域舒张期膨出）局限性右室室壁瘤（运动障碍区域舒张期膨出）右室严重节段性扩张右室严重节段性扩张次要标准次要标准右室轻度扩张和右室轻度扩张和/或射血分数降低，左室正常或射血分数降低，左室正常右室轻度节段性扩张右室轻度节段性扩张右室局限性室壁运动低下右室局限性室壁运动低下2室壁组织特征室壁组织特征主要标准主要标准心内膜活检示心肌被纤维脂肪组织替代心内膜活检示心肌被纤维脂肪
19、组织替代3心室复极异常心室复极异常次要标准次要标准右胸导联（右胸导联（V2、V3）T波倒置（要求：年龄波倒置（要求：年龄12岁，及无右束支阻滞者）岁，及无右束支阻滞者）ARVD的临床诊断标准（续）的临床诊断标准（续）4心室除极心室除极/传导异常传导异常主要标准主要标准右胸导联（右胸导联（V1V3）出现出现Epsilon波或局限性波或局限性QRS波时限波时限110ms次要标准次要标准晚电位阳性晚电位阳性5心律失常心律失常次要标准次要标准常规心电图、动态心电图或运动试验出现左束支阻滞型室速（持常规心电图、动态心电图或运动试验出现左束支阻滞型室速（持续性或非持续性）续性或非持续性）动态心电图提示频发
20、室早动态心电图提示频发室早1000次次/24h6家族史家族史主要标准主要标准尸检或手术证实家族史尸检或手术证实家族史次要标准次要标准早发猝死家族史（早发猝死家族史（35岁），怀疑右室发育不良所致岁），怀疑右室发育不良所致依据临床诊断确定的家族史依据临床诊断确定的家族史ARVD的心电图诊断标准的心电图诊断标准右右胸导联胸导联V1V3T波倒置波倒置局局限性限性QRS波时限波时限110msEpsilon波波频发室早频发室早1000次次/24h左束支阻滞型室速左束支阻滞型室速心室晚电位阳性心室晚电位阳性ARVD患者心室晚电位（患者心室晚电位（ventricularlatepotential）的阳性率达
21、的阳性率达85%（图（图9），晚），晚电位阳性对预测室性心律失常的发生并无电位阳性对预测室性心律失常的发生并无特异性，但与右室病变程度及疾病进展却特异性，但与右室病变程度及疾病进展却有很好的相关性。有很好的相关性。ARVD的心电图改变需与其他一些心电图的心电图改变需与其他一些心电图异常鉴别异常鉴别如如V1V3导联导联T波倒置并非波倒置并非ARVD所特有，也所特有，也可见于正常女性和可见于正常女性和12岁以下儿童的正常变异，岁以下儿童的正常变异，以及继发于右束支阻滞及右室超负荷的先天以及继发于右束支阻滞及右室超负荷的先天性心脏病。性心脏病。除除ARVD外，左室后壁、右室心肌梗死及右外，左室后壁、
22、右室心肌梗死及右室受累的疾患中也可记录到室受累的疾患中也可记录到Epsilon波。波。至于左束支阻滞型室速的病因鉴别诊断更为至于左束支阻滞型室速的病因鉴别诊断更为困难，因为源自右室流出道的特发性室速发困难，因为源自右室流出道的特发性室速发作时亦呈左束支阻滞型，后者是一种良性非作时亦呈左束支阻滞型，后者是一种良性非遗传性疾病，也可能是一种仅存在局限性右遗传性疾病，也可能是一种仅存在局限性右室结构异常的轻型室结构异常的轻型ARVD。显然，尚需借助右室心肌活检、核素血池扫显然，尚需借助右室心肌活检、核素血池扫描、心脏超声及电生理检查，以明确右室功描、心脏超声及电生理检查，以明确右室功能和结构是否存在
23、异常。能和结构是否存在异常。典型病例介绍典型病例介绍致心律失常右室发育不良心肌病致心律失常右室发育不良心肌病表现表现Epsilon波波病史：患者男性，病史：患者男性，42岁。因发作性心悸、岁。因发作性心悸、胸闷胸闷8年，加重年，加重5个月，于个月，于2002年年3月月1日入日入院。院。8年来反复发作心悸、胸闷，持续数分年来反复发作心悸、胸闷，持续数分钟至数小时不等，可自行消失，发作时无抽钟至数小时不等，可自行消失，发作时无抽搐、昏厥及大小便失禁等表现，曾在外院就搐、昏厥及大小便失禁等表现，曾在外院就诊心电图记录到室性心动过速。近诊心电图记录到室性心动过速。近5个月上个月上述症状发作频繁，以严重
24、室性心律失常收入述症状发作频繁，以严重室性心律失常收入院。否认家族中类似疾病史。院。否认家族中类似疾病史。查体：体温查体：体温36.9，脉搏，脉搏56次次/min，呼吸，呼吸20次次/min，血压，血压140/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神清，双肺呼吸音清晰，心率）。神清，双肺呼吸音清晰，心率56次次/min，律齐，未闻及杂音。胸片：心脏扩大，以，律齐，未闻及杂音。胸片：心脏扩大，以右室扩大为主。超声心动图：右室扩大，三尖瓣右室扩大为主。超声心动图：右室扩大，三尖瓣中度关闭不全，轻中度肺动脉高压，印象：致心中度关闭不全，轻中度肺动脉高压，印象：致心律失常右室心肌病。动态心电图
25、：总心搏律失常右室心肌病。动态心电图：总心搏76707次次/d，平均心率，平均心率53次次/min，最低心率，最低心率44次次/min，最，最高心率高心率95次次/min，房性早搏，房性早搏4次次/d，多源性室早，多源性室早239次次/d。常规常规12导联心电图（图导联心电图（图11）示：窦性心律，）示：窦性心律，心率心率50次次/min，PR间期间期0.20s，QRS波电波电轴左偏，顺钟向转位，轴左偏，顺钟向转位，aVR导联呈导联呈qR型，型，R波电压达波电压达0.5mV，胸前导联广泛，胸前导联广泛T波倒置，波倒置，以以V2V4导联最为明显。最特异表现是导联最为明显。最特异表现是V1、V2导
26、联导联QRS波与波与ST段交接处可见明显的段交接处可见明显的向上小棘状波（向上小棘状波（Epsilon波）。波）。图图11V1、V2导联可见导联可见Epsilon波（箭头示）波（箭头示）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6入院后第入院后第5d又发生心悸胸闷，又发生心悸胸闷，12导联心电图记录导联心电图记录（图（图12）示：）示：、及及aVF导联可见窦性导联可见窦性P波，波，但但P波与波与QRS波无关，波无关，R-R间期间期0.40s规则，心室规则，心室率率136次次/min，QRS波宽大畸形，波宽大畸形，V1导联呈宽大导联呈宽大QS型，型，V6导联呈宽大导联呈宽大R型，型，R
27、波呈平顶且明显切波呈平顶且明显切迹，心电图诊断为左束支阻滞型室性心动过速。迹，心电图诊断为左束支阻滞型室性心动过速。经静脉推注利多卡因后转为窦性心律。经静脉推注利多卡因后转为窦性心律。图图12左束支阻滞型室性心动过速左束支阻滞型室性心动过速IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6次日行心室内电生理检查，确诊为室速源自次日行心室内电生理检查，确诊为室速源自室间隔右侧面，行射频消融术后，予室间隔右侧面，行射频消融术后，予S1S2S3电生理刺激未能诱发室速。出院诊断：电生理刺激未能诱发室速。出院诊断：致心律失常右室发育不良心肌病并发左束支致心律失常右室发育不良心肌病并发左束支阻滞型单形性室速。出院后随访至今未再发阻滞型单形性室速。出院后随访至今未再发作。作。
