1、Parents generally value the first class, mainly to see whether the students can accept the tutor, so the first class is more important. It is best to understand the students learning situation first, to communicate well with their parents in advance, to make adequate preparations for the students st
2、udy habits, learning habits, good or bad learning, and what knowledge they have mastered, whether they are willing to study, whether they are willing to learn, or whether they are willing to study, and whether they are temperamental and so on. Only in this way can the target be targeted. If the foun
3、dation is relatively poor, it is necessary to review the old knowledge, accompanied by the corresponding exercises to make consolidation; learn better,温州医学院附属第一医院温州医学院第一临床医学院2008届毕业实习生优秀论文汇编2008年6月目 录1、麻醉对老年患者术后认知功能影响的研究综述蔡 放 导师胡明伦 22、静脉血栓形成患者部分抗凝物质的变化及临床意义王 晗 导师王明山 53、主动脉瓣钙化与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系蔡佩佩 导师吴高
4、俊 84、青春期卵巢肿瘤的诊断及治疗进展戴蜜蜜 导师胡 燕 125、肾上腺嗜铬细胞瘤的CT诊断 张燕绒 导师姜 新 156、嗜酸细胞性胃肠炎合并急性胰腺炎一例蔡佳佳 导师王 旦 187、温州地区近8年急性胰腺炎的发病率及病因分析吴 章 导师胡 滨 208、急性胰腺炎病因探讨（附174例报道）汤合朋 导师吴小丽 249、我国脑血管病研究文献与STROKE杂志文献的对比调查分析 黄丽娃 导师韩 钊 2810、20002007年间医院69例真菌性败血症临床研究黄奇迪 导师陈彦凡 3311、呼吸暂停综合征与阴茎勃起功能障碍及其发生机制 王博浩 导师蔡 健 3812、苯中毒性再生障碍性贫血43例临床特征
5、分析林 结 导师江松福 4113、胃肠恶性间质瘤的CT诊断价值 吴 钧 导师董丽卿 4514、前列腺癌组织中TMPRSS2基因与ETS家族基因的多种融合亚型及意义石少波 导师戴美杰 4915、糖尿病肾病的治疗进展 陈慧慧 导师刘 毅 5516、中医药治疗多囊卵巢综合征综述 金珍珍 导师谢泳泳 5917、内脂素、网膜素与2型糖尿病发病的相关性研究的进展 黄跃跃 导师汪大望 6418、中医药治疗梅核气近况 董东华 导师叶 人 71麻醉对老年患者术后认知功能影响的研究综述 蔡放关键词：麻醉 术后认知功能 老年人术后认知功能障碍（POCD）是指患者在全身麻醉术后出现的中枢神经系统并发症, 其临床症状为
6、认知能力减退，焦虑，记忆受损，语言理解能力和社会融合能力减退，对时间、地点、人物的辨别力下降，严重的病人甚至表现为谵妄，主要发生于接受大手术或急诊手术后的老年患者（年龄分布上以大于65岁的老年人为主）,这和老年患者的自身生理条件以及患者对麻醉手术的耐受性差有关,而不同麻醉方法、不同麻醉药物类型,术后认知功能障碍的发生率亦不同。而更为严重的是，老年认知功能障碍因其可能发展为老年性痴呆而备受研究者关注。本文仅就麻醉对老年患者术后认知功能的影响做一综述。一 麻醉方法对POCD的影响对于各类手术的调查显示，目前没有肯定的证据表明全麻比局麻更易引起POCD。一些作者认为全麻和局麻对智力功能均无影响，另一
7、些认为术后短期智力均下降。如Campbell等认为全麻和局麻后认知能力无差别，但全麻组的选择反应时间较长。硬膜外麻醉同全麻一样，术后智力水平较低，而Williams-Russo测试了病人术后语言、精神运动等方面的变化，表现为术后一周内这些功能均下降，而在6个月内均恢复，其中以记忆测试最敏感，谵妄的发生率为11%，全麻和局麻无差别，全麻组6%有长期损害，硬膜外组4%【1】。国内一研究也支持这一结论【2】。Rasmussen等研究发现,在接受非心脏手术的老年患者( 60岁)中,全身麻醉与区域麻醉对于3个月后(长时程) POCD的发生率影响并无明显差异;在术后早期,全身麻醉却能明显增加POCD和死亡
8、的发生【3】。Hole的研究小组证实全麻较脊麻后认知功能明显下降，报告全麻组POCD的发生率是8/31，脊麻组1/31，认为与术后低氧有关【4】。对于全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉两种方式对术后认知功能影响看法不一致，国内一研究显示靶控输注丙泊酚加瑞芬太尼全凭静脉麻醉和地氟醚加芬太尼静吸复合麻醉对患者术后认知功能有短暂影响，可引起一过性认知功能障碍【5】。全身硬膜外复合麻醉是近年来得到广泛应用的麻醉方法,除减少全身麻醉药用量、有助于患者术后迅速苏醒外,术中、术后复合硬膜外镇痛还能更有效地减轻手术刺激引起的应激反应、为腹部手术患者提供更有效的术后镇痛,理论上更有利于减少术后早期POCD的发生，但北京
9、大学研究显示用全身硬膜外复合麻醉术后硬膜外镇痛的效果明显优于全身麻醉术后静脉镇痛的效果,但两种麻醉和术后镇痛方法对术后并发症和POCD发生率影响的差异并无统计学意义【6】。二 麻醉用药对POCD的影响1 术前用药 老年人对药物的反应性增高。所有麻醉前用药的延迟性作用均可能影响术后认知和精神活动功能，因此曾把POCD发生归咎于长效镇静药物的作用。但事实上并非如此,经检测证实,长效镇静药的血浆浓度与老年人POCD的发生率并无明显相关性【3】。抗胆碱能药物具有致遗忘作用, 东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习、记忆障碍, 有明显遗忘效果。术前使用阿托品后发现患者术后的数字记忆能
10、力明显降低, 出现明显的短时失忆, 并且随着年龄的增长, 病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加, 这可能与老年人中枢抗碱能系统功能衰退有关。中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退, 同时与学习、记忆有关的各种功能也逐渐减退,是造成老年人认知功能减退的主要原因。但胆碱能系统在POCD 中的作用还只是推测, 有观察发现麻醉药对中枢胆碱能系统的作用并未随麻醉作用的消失而消失。 2 术中麻醉用药 关于不同的麻醉用药与POCD的关系一直是国外国内学者的研究热点。国内研究观察到全身麻醉后3 d 和7 d 分别有62.5%和40%的病人发生了认知功能障碍；国外研究发现全麻病人在术后24 h 比术前认知功能有显
11、著下降【7】。吸入麻醉药：正常人吸入一定量笑气和氟烷后, 对听觉和视觉信号的反应以及瞬时记忆、认知、运动反应能力出现下降。目前研究已证实极低的麻醉药残余作用会影响认知功能。如地氟醚是目前吸入麻醉药中能让病人最快清醒的麻醉药，但快速清醒后手术室的陌生环境、疼痛刺激往往会诱发病人术后谵妄。数据显示地氟醚麻醉后51%病人出现短时间（持续时间3 h）认知障碍。国内一研究显示用异氟烷、地氟烷以及丙泊酚维持麻醉的三组病人均存在短时间的认知障碍,但地氟烷组和丙泊酚组认知功能恢复明显较异氟烷组快,两组患者认知功能在术后24 h已恢复到术前水平,而异氟烷组要48 h 才恢复到术前水平【8】。静脉麻醉药：静脉麻醉
12、药可以抑制中枢胆碱能系统的功能, 包括抑制乙酰胆碱的释放, 抑制突触体对胆碱的摄取和阻断乙酰胆碱受体, 并影响其他神经递质的释放。目前认为老年人POCD 的发生与其抑制中枢胆碱能系统有关。如异丙酚会影响病人的精神运动功能，麻醉手术后产生一定的反应时间延长，弹指速度减慢。氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应，能抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统，术后表现对周围的人和事物淡漠，有反复噩梦、幻觉、谵妄等精神性不良反应。使用异丙酚麻醉的病人, 41%有心理功能障碍, 使用咪达唑仑麻醉的病 人,83%有心理功能障碍【9】。国外研究表明老年人POCD 发生率在小手术后第1 天高
13、于先前报道的术后第7 天, 在异丙酚和吸入麻醉剂七氟醚联合使用后术后患者认知功能障碍的发生率有所增加【10】。但全身麻醉导致的POCD 还未经实验直接证实, 部分原因在于临床研究无法区分是疾病本身所导致的还是麻醉原因所引起的【11】。肌松药：肌松药是否会对老年人POCD的发生产生影响,主要取决于其代谢产物能否透过血脑屏障从而对中枢神经系统(CNS)产生作用。如阿曲库铵的代谢物可在全身麻醉期间的CNS中检测到,且其浓度足以激动N - Ach受体;而维库溴铵却不能透过血脑屏障,故无此作用。局部麻醉药由于局麻后也发生POCD ,这使人想到局麻药吸收入血后是否也会影响到病人的认知功能。有学者认为局麻药
14、可诱发术后精神紊乱的发生,但与POCD 是否有关还不清楚，有待进一步研究证实【12】。三 术中麻醉管理情况对POCD的影响1 通气管理 低氧可引起神经功能变化,其病理生理改变与低氧时间及低氧程度有关。一般认为中枢神经递质对缺氧十分敏感,即使轻至中度缺氧时,中枢神经递质释放亦将减少,特别是胆碱能神经功能下降可能导致脑功能受损。国外研究证实血红蛋白降低到70g/ L ,并不影响术后认知,但如果降到60g/ L 以下则出现明显影响。海马部位对一过性脑缺氧敏感,而海马与记忆有关。在许多脑缺氧的病理情况下如慢性阻塞性肺病、成人呼吸窘迫综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心跳骤停等都可以出现认知功能损害【1
15、3】。到目前为止，关于缺氧对POCD影响的研究结果很不一致,可能与监测手段以及神经心理测试方法不同有关。经过对睡眠- 呼吸暂停综合征的研究发现缺氧可能并不直接导致认知障碍,推测缺氧是间接而不是直接影响因素。在麻醉中过度通气导致低二氧化碳血症引起PaCO2 降低,使得脑血管极度收缩,脑血流量下降,故有人认为过度通气可能加重POCD ,已证实过度通气后3 天6 天内精神运动反应时间延长,但大多数学者都认为这种变化仍在正常范围内,对认知功能的影响是轻微的, 所以目前认为过度通气可导致POCD 依据不足。 2 低血压或低脑灌注 有研究表明麻醉术后血压偏低患者出现认知功能障碍发生率高于正常血压患者,但不
16、能排除疼痛、术后活动受限或镇静药物所致。国外已证实低血压对知觉和短期记忆无影响,低血压组常因术后并发症而影响测试结果,故目前还不能肯定低血压的可能后果。 3 术中知晓 术中知晓对于病人术后的行为、情绪及康复有不同程度的影响，可诱发各种心理症状。轻者对手术留有痛苦回忆，术后出现焦虑、噩梦等神经机能官能症；重者可能导致永久性精神损害的发生。总结：老年患者是POCD的高发人群，随着老龄化社会的临近，国内外逐渐重视该方面的研究。但由于影响POCD的因素甚多，其发病机制尚未完全阐明，所以争议较大。麻醉是POCD的主要影响因素之一，因此阐明各种麻醉方法和药物对于老年人术后智力的影响程度有助于指导老年患者手
17、术的麻醉选择，对于保障老年患者术后生活质量有重要意义。 参考文献：1 姚立农，张宏. 老年人术后认知功能障碍的研究现状.国外医学(麻醉学与复苏分册).2001,22(4) 2 李洪,赵宝龙,吴敏仙,王锦红,杨晓君,郑萍. 全麻与硬膜外麻醉对老年患者认知功能的影响.临床麻醉学杂志.2007, 23(4) 3 Rasmussen L S. Postoperative cognitive decline: the extent of the problem J . Acta Anaesthesia Belgica, 1999, 50 (4) 4Hole A , Terjesen T ,Breivik
18、 H. Epidural versus general anesthesia for total hip arthroplasty in elderly patient s. Acta Anest hesiolScand ,1980 ,245冯霞，刘克玄，林世清，肖颖，陈秉学. 靶控输注全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉对术后认知功能影响的比较.中山大学学报，2006，27（2）6 潘丽峰, 王东信, 李军. 不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响.北京大学学报.2006,38(5) 7 王春燕，吴新民.全身麻醉术后对中老年病人认知功能的影响.中华麻醉学杂志.2002,22(6)8
19、 王亚华,袁红斌,何星颖,朱秋峰,徐海涛,付海龙,石学银. 三种麻醉方法对老年患者术后认知功能影响的比较. 临床军医杂志.2007, 35(3)9 李国才,招伟贤. 老年人术后认知功能障碍研究进展.广东医学.2007,28(5) 10Rohan D, Buggy D J, Crowley S, et al.Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after minorsurgery in the elderly J . Can JAnaesth, 2005, 52( 2) 11Wang Y, Sands
20、L P, Vaurio L, et al.The effects of postoperative pain and its management on postoperative cognitive dysfunction J . 2007, 15( 1) 12 郭一闽,王忱. 区域麻醉与老年患者术后认知功能障碍.齐齐哈尔医学院报.2007,28(18)13罗红. 术后ICU 患者精神障碍相关因素的分析. 中国现代医学杂志,2003 ,13 (15) 静脉血栓形成患者部分抗凝物质的变化及临床意义 2003级医学检验 王 晗指导老师 王明山 谢耀盛【摘要】 目的 探讨静脉血栓形成患者生理性和病
21、理性抗凝物质的变化及其临床意义。方法 采用发色底物法和血浆蝰蛇毒时间法分别检测34例静脉血栓形成患者在溶栓治疗前及30例正常对照人群的血浆抗凝血酶活性（AT:A）、蛋白C活性（PC:A）和狼疮样抗凝物质比值（LAC）；并以正常对照组生理性抗凝蛋白活性的平均值2倍标准差为标准，低于此范围者为抗凝蛋白缺陷，评价静脉血栓形成组抗凝蛋白缺陷发生情况。结果 静脉血栓形成患者AT:A低于对照组（P0.01），LAC高于对照组（P0.01）, 而PC:A无显著性差异；34例静脉血栓形成患者中共有17例患者存在有生理性抗凝蛋白缺陷，其中AT缺陷占44.1，PC缺陷占2.9,复合缺陷占2.9。结论 静脉血栓形成
22、可导致抗凝血酶活性下降，狼疮样抗凝物质增多是导致静脉血栓形成的因素之一。【关键词】 静脉血栓形成；抗凝血酶；蛋白C；狼疮样抗凝物Detection of plasma anticoagulants in patients with venous thrombosis and its clinical significance【Abstract】Objective To investigate the physiological and pathological anticoagulants in patients with venous thrombosis and its clinical
23、significance. Methods Chromogenic substrate method and plasma Kui venom time method were used respectively to detect the activity of plasma antithrombin (AT: A), protein C(PC: A) and lupus-like anticoagulants ratio (LAC) in 34 patients with venous thrombosis and 30 normal controls. In the standard o
24、f the general average 2 times standard deviation of physiological anticoagulant proteinsactivity in normal control group,below which was anticoagulation protein deficiency to evaluate occurrence of deficiency in vein thrombosis gruop.Results In patients with venous thrombosis, AT: A was lower than c
25、ontrol group（P0.01）and LAC was higher than control group（P0.01）, while there were no significant differences in PC:A between them；Of all 34 patients, 17 patients were found to be physiological anticoagulant protein deficiency, which consisted of 44.1% AT deficiencies,2.9% PC deficiencies and 2.9% co
26、mposite deficiencies. Conclusion Venous thrombosis can result in decreased antithrombin activity, and increased lupus-like anticoagulants is one of the factors that lead to venous thrombosis.【Key words】 venous thrombosis；antithrombin；protein C；lupus-like anticoagulants静脉血栓形成是一种常见的血栓栓塞性疾病，由多因素作用所致，其发
27、病机制极为复杂，各种原因所致的机体凝血、抗凝和纤溶功能的失衡在其中占有重要地位1。在抗凝系统中，抗凝血酶（antithrombin，AT）和蛋白C（protein C，PC）是体内生理性抗凝物质的重要组成部分，遗传性或获得性AT、PC量或质的缺陷都将导致机体凝血亢进，抗凝功能减退或丧失，与静脉血栓的形成密切相关。而狼疮样抗凝物（lupus-like anticoagulants，LA）是体内一种病理性抗凝物质，近年来有研究发现LA也与静脉血栓形成有关，是血栓形成的高危因素2。为此，本研究以检测静脉血栓形成患者AT、PC活性和LA的变化，探讨生理性和病理性抗凝物质与静脉血栓形成间的关系及其临床意
28、义。1、材料与方法1.1 研究对象 2007年8月至2008年2月期间在我院住院的静脉血栓形成患者34例（其中下肢深静脉血栓22例，肺栓塞10例，肠系膜静脉血栓2例），男13例，女21例，年龄2175岁，平均（56.214.9）岁，均经彩色B超、CT或血管造影结合临床表现由专业医生确诊，并为溶栓治疗前，排除肝脏病变。正常对照组30例，男女各半，年龄2265岁，平均（52.312.6）岁，均为健康体检者，无心脑血管及肝脏疾病，无高血压、糖尿病及血栓性疾病史。1.2研究方法 各研究对象均空腹抽取足量静脉血于含0.109mol/L枸橼酸钠的真空采血管中，颠倒混匀后3000r/min离心10 min，
29、得乏血小板血浆(PPP)，置-80冰箱保存待检。血浆AT:A、PC:A测定采用发色底物法，LA采用血浆蝰蛇毒时间法进行筛选试验和确诊试验，并计算狼疮样抗凝物比值（LAC）3。上述项目的检测均在法国STAGO-STA自动血凝仪上进行（配套试剂由法国STAGO公司提供），严格按照说明书操作。 1.3 统计学方法检测结果以均值标准差()表示，所有数据均用SPSS11.5统计软件处理，两组间比较采用两样本均数检验。2、结果2.1 静脉血栓形成患者部分抗凝物质的变化见表1。表1显示静脉血栓形成患者AT:A明显低于对照组（p0.01），LAC明显高于对照组（p0.05）。表1 静脉血栓形成患者部分抗凝物质
30、的变化（x)()s）组别例数AT:A (%)PC:A (%)LAC对照组30107.039.93110.4319.150.9910.058静脉血栓形成组3487.4014.84*113.8031.011.1150.087*注：与对照组比较 * p0.012.2 生理性抗凝蛋白缺陷发生情况比较见表2。参照文献的研究方法4，以正常对照组抗凝蛋白活性的平均值2倍标准差为标准，低于此范围者为抗凝蛋白缺陷，比较静脉血栓形成组抗凝蛋白缺陷发生情况。34例静脉血栓形成患者中共有17例患者存在有生理性抗凝蛋白缺陷，其中单纯AT缺陷者15例，单纯PC缺陷者1例，复合缺陷1例。表2 34例静脉血栓形成患者生理性抗
31、凝蛋白缺陷发生情况缺陷种类例数缺陷发生率（）男女小计单纯AT缺陷871544.12单纯PC缺陷0112.94复合缺陷0112.94合计891750.003.讨论近几年来，静脉血栓栓塞性疾病在我国的发病率逐年升高，严重威胁着人们的生命健康。有研究表明，静脉血栓的形成除了获得性危险因素(如手术、骨折、长期卧床等)以外，还有重要的抗凝缺陷，如抗凝血酶，蛋白C等生理性抗凝物质的缺乏5,6。AT是体内生理抗凝系统的主要成分之一，占人体总抗凝能力的75%7。它的作用是抑制丝氨酸蛋白酶网络，使凝血酶生成减少，活性降低，最终使纤维蛋白形成减少而下调凝血反应，是防止机体高凝倾向的重要因子。当机体受到某种刺激激活
32、了凝血系统时，AT也同时会被激活而消耗，因此本研究结果显示静脉血栓形成患者AT：A明显低于对照组，差异有显著性意义（P0.01），反映出体内普遍存在抗凝功能的降低，与血栓的形成密切相关。PC是在肝内合成的依赖维生素K的丝氨酸蛋白酶原，与凝血酶调节蛋白(TM)、蛋白S(PS)等共同组成PC系统，在生理性抗凝过程中起着重要的作用。在内皮细胞表面，PC被凝血酶或凝血酶与TM 复合物转变为活化蛋白C(APC)，后者在PS、磷脂存在下通过有限的蛋白裂解，使F/Fa、F/Fa灭活，减少凝血酶的生成以达到抗凝的作用。但本研究发现静脉血栓形成患者PC:A变化与对照组无显著性差异，可能的机制为：当静脉血栓形成后
33、，AT作为主要的生理性血浆抗凝物质不断被激活而消耗，机体抗凝功能降低，使得肝细胞合成PC代偿性增加，参与抗凝作用。同时本研究显示静脉血栓形成组中AT缺陷占44.1，PC缺陷占2.9,复合缺陷占2.9，反映了抗凝血酶在生理性抗凝物质中所起到的重要作用。LA是一种IgG或IgM型的抗磷脂抗体，由Conley等在1952年发现系统性红斑狼疮(SLE)患者血清中存在有延长磷脂依赖性凝血试验时间的抗体,称之为狼疮样抗凝物。在体外LA能与凝血酶原激活物的磷脂部分特异性结合，从而阻碍了凝血酶原的活化，使凝血酶的生成减少表现出抗凝血作用。但在体内，LA作为一种病理性的抗凝物质，机体并不表现出出血倾向,相反有血
34、栓形成倾向8,本研究亦证实了这一点。静脉血栓形成患者LAC明显高于对照组（P65岁的患者进行尸体解剖发现，在所有主动脉瓣钙化患者或二尖瓣环钙化患者中，至少有一支冠状动脉出现钙化，提示主动脉瓣钙化与冠状动脉硬化之间存在一定的相关性。本研究通过经胸超声心动图和冠状动脉造影分别检测主动脉瓣钙化和冠心病，探讨主动脉瓣钙化与冠心病的关系。1 资料与方法1.1研究对象2005年1月至2006年2月，因疑似冠心病在温州医学院附属第一医院心内科住院接受超声心动图和冠状动脉造影检查的连续664例患者，男438例，女226例，年龄为2787（64.410.1）岁。入选病例中除外先天性心脏瓣膜病、慢性风湿性心瓣膜病
35、、人工瓣膜置换术后患者。入选病例收集的临床资料：冠脉病变支数，年龄（AGE），性别（SEX），是否有AVC、吸烟（SMOKE）、高血压（HP）、糖尿病病（DM）、血总胆固醇（TC）、血低密度脂蛋白（LDL）。1.2仪器及方法超声心动图检查采用Agilent Sonos 5500多普勒超声诊断仪，探头频率24MHZ。超声心动图检查按常规方法进行，重点观察有无AVC。冠状动脉造影采用Innova 2000型血管造影机，取多体位投照，进行选择性左、右冠状动脉造影，所有对象均在行冠脉造影前2周内进行超声心动图检查。1.3诊断标准AVC:多切面观察显示主动脉瓣回声程局限性或弥漫性增粗、增强，且瓣膜厚度1
36、mm，伴或不伴瓣膜活动度减低。CAD：冠状动脉中任一支狭窄50。1.4统计学处理数据采用x s和（或）样本百分率表示，采用SPSS13.0统计软件分析处理。组间比较采用t检验，样本百分率比较采用X2检验, 冠心病的相关因素分析采用多因素Logistic回归分析。2 结果表格1 冠脉病变程度与主动脉瓣钙化的关系2.1冠脉病变程度与主动脉瓣钙化的关系 （见表格1）冠脉受累程度AVC组非AVC组1支冠脉病变16（10.7%）96(18.7%)2支冠脉病变32（21.3%）101(19.6%)3支冠脉病变62（41.3%）135(26.3%)0支冠脉病变40（26.7%）182（35.4%）合计150514150例AVC组有110例（73.3）CAD，514例非AVC组有332例（64.6）CAD，冠状动脉病变程度在
