1、实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .通讯作者:纪 妹:.文章编号:()机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜在巨大子宫切除术的疗效比较张 婷纪 妹赵 曌何南南李 悦赵施旖(郑州大学第一附属医院妇科河南 郑州)【摘要】目的:比较达芬奇机器人子宫切除术()与传统腹腔镜子宫切除术()在巨大子宫切除中的临床疗效以探讨相关临床经验和机器人手术优势 方法:回顾性分析郑州大学第一附属医院 年 月至 年 月完成的因良性疾病导致的巨大子宫并接受 或 共 例患者的临床资料 其中 组 例、组 例 对两组患者的一般资料、围手术期相关指标、近远期并发症情况进行比较及其在大子宫人群(子宫体积为孕 周)和超大子宫人群(子宫体积大于
2、孕 周)中相关指标的比较 结果:与 组相比虽然 组子宫体积较大、腹部手术史发生率较高、手术时间较长但术中出血量减少、术中输血率降低、术后肛门排气时间缩短、术后住院时间缩短差异均有统计学意义()两组均无术中转变手术方式的病例 近期术后并发症中下肢静脉血栓形成发生率最高(/)远期术后并发症中淋巴潴留囊肿发生率最高(/)在大子宫人群中与 组相比虽然 组手术时间较长但术中输血率降低、术后肛门排气时间缩短、术后住院时间缩短差异有统计学意义()在超大子宫人群与 组相比 组术后住院时间缩短()结论:机器人巨大子宫切除术是安全可行的与传统腹腔镜相比机器人辅助腹腔镜有术中出血量更少、术后肠道功能恢复更快等优势
3、此外子宫体积的增大并未对手术并发症造成显著影响【关键词】机器人手术腹腔镜巨大子宫子宫切除中图分类号:文献标志码:():【】:()().:.()().:().(/).(/).实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .().().:.【】良性疾病的子宫切除术是全世界最常见的妇科手术 良性子宫状况的筋膜外子宫切除术是妇科手术中仅次于剖宫产术的第二常见手术 随着医疗技术的不断进步和认识的提高子宫切除的路径选择已形成经腹、阴式、腹腔镜、腹腔镜辅助阴式和机器人辅助等并存的局面各种手术路径和手术方式的子宫切除术均已在我国得到了蓬勃发展和广泛应用与开腹手术相比机器人和腹腔镜子宫切除术具有住院时间更短、恢复更快、美
4、容效果更好、术后疼痛更小等优势被广泛用作子宫切除术的主要方式随着手术适应证的拓宽微创手术实施巨大子宫的子宫切除成为新的技术挑战 近年来已经有多篇科学论文验证了即使在子宫较大的情况下腹腔镜子宫切除术依旧是一种安全可行的开放手术替代方案但是巨大子宫带来的手术视野受限、操作不便以及大出血、中转开腹等问题仍难以有效避免 在传统腹腔镜的基础上机器人手术系统提高了操作灵活性、增强了深度感知的三维视图过滤了术者手部的不自主震颤更符合人体工学 许多研究已证实了达芬奇机器人在复杂妇科手术中应用的可行性和有效性然而对于机器人辅助腹腔镜下巨大子宫切除术是否优于腹腔镜手术的有效证据不足 因此本研究总结了本院近年来行机
5、器人辅助腹腔镜下子宫切除术()与传统腹腔镜子宫切除术()的巨大子宫切除患者的病历资料探讨相关临床经验和机器人手术优势 资料与方法 一般资料选取 年 月至 年 月在郑州大学第一附属医院同一高年资主任医师手术团队完成的达芬奇机器人辅助腹腔镜下巨大子宫切除术与传统腹腔镜下巨大子宫切除术患者的临床资料行回顾性分析 依据手术方式将其分为 组和 组 纳入标准:因良性疾病行 或 的患者子宫体积 孕周良性疾病包括(以术后病理结果为准):子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜病变、异常子宫出血、子宫颈鳞状上皮内病变、子宫脱垂、卵巢囊肿、子宫腔积脓、葡萄胎已签署相关知情文件 排除标准:凝血功能严重障碍合并其他系统恶性肿瘤
6、、严重心肺功能障碍、合并影响生存期的内科疾病等有自身免疫性疾病、严重肝肾功能异常、心肺功能衰竭等不能耐受手术者诊断时间、资料不完整的病例 手术方法 组采用 公司第三代机器人达芬奇 手术系统完成手术 所有手术均采用 个机械臂腔镜机械臂安装三维镜头机械臂 安装机械腕()功能单极电剪机械臂 安装 双极电钳 麻醉达成后患者取截石位于手术台上常规消毒铺巾留置尿管置入举宫杯 于脐上 放置 置入腔镜在其监视下分别于镜头孔左右两侧偏脚侧 置入 对接机械臂再于右侧髂前上棘与脐连线中外/置入 镜头孔与右侧机械臂之间置入 为助手辅助孔 手术步骤详情可参考张海艳等的文献 组 采用美国 公司制造的腹腔镜手术系统超声刀及
7、双极均为美国强生公司制造 麻醉达成后患者取膀胱截石位于手术台上常规消毒铺巾留置尿管置入举宫杯 于脐上 放置 置入腹腔镜在其监视下分别于两侧髂前上棘与脐连线中外/处作 、切口分别置入 、在腔镜引导下于左侧脐与髂前上棘连线中外/无血管区置入一次性 余步骤同 组 观察指标一般情况:包括年龄、体质量指数()、既往腹部手术史、合并症(包括高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死)、子宫切除原因的疾病的临床诊断(以术后病理结果为准)、子宫体积大小(依据查体情况结合辅助检查记录以孕周为单位)围手术期指标:包括手术类型、手术时间(从切皮开始到术毕腹部切口缝合为止)、术中出血量、术中输血、术中并发症、中转开腹、术后肛门排
8、气时间、术后住院时间术后 个月内发生的并发症为近期并发症术后 个月发生的为远期并发症 术后并发症采用 实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .分级标准 统计学分析所有数据采用 统计学软件进行分析 正态分布的计量资料用 表示采用两独立样本 检验进行比较 非正态分布的计量资料用中位数()和四分位数()表示采用秩和检验进行比较 计数资料以例数()和百分数()表示采用c检验或 确切概率法 以 )见表 两组行子宫切除术的原因均是子宫肌瘤发生率最高两组子宫切除原因的比较差异有统计学意义()与 组相比 组子宫体积较大、腹部手术史比率较高差异均有统计学意义()见表表 两组患者一般情况的比较 组()组()/c年龄
9、(岁)()()(/)()()子宫体积()()()合并症()()()腹部手术史()()()子宫切除原因()子宫肌瘤()()子宫腺肌病()()子宫颈鳞状上 皮内病变()()子宫内膜异位症()()异常子宫出血()()子宫脱垂()()其他()()包括高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死 两组围手术期指标的比较与 组相比虽然 组手术时间较长但术中出血量降低、术中输血率降低、术后肛门排气时间缩短、术后住院时间缩短差异均有统计学意义()其中术中并发症 例(/)均为泌尿系统损伤包括膀胱损伤 例(/)输尿管损伤 例(/)见表 组 级、级术后并发症发生率低于 组而级的发生率高于 组见表 其中 组 级术后并发症有 例包括
10、 例因右肾积水行输尿管支架置入术 例因阴道残端大出血行子宫动脉介入栓塞术 组 级术后并发症有 例包括 例因输尿管瘘、左肾积水行输尿管支架置入术 例因盆腔积脓行超声引导下盆腔脓肿穿刺引流冲洗术 例因膀胱阴道瘘行修补术 两组均无术中转变手术方式的病例表 两组患者围手术期指标的比较 组()组()/c手术时间()()()术中出血量()()()术中输血()()()术中并发症()()()术后肛门排气时间()()()术后住院时间()()()术后并发症()()()分级 级()()级()()级()()近期()()远期()()两组术后近期并发症中下肢静脉血栓形成发生率最高(/)见表 远期术后并发症中淋巴潴留囊肿发
11、生率最高(/)见表 所有患者经常规对症处理治愈或好转表 两组患者术后近期并发症与远期并发症的类型()()组()组()组()组()近期术后并发症 皮下气肿()泌尿系统损伤()()阴道残端大出血()感染()()脑梗死()下肢静脉血栓形成()()远期术后并发症 肠梗阻()()泌尿系统损伤()肺栓塞()()包裹性积液()包裹性积液()()淋巴潴留囊肿()()淋巴潴留囊肿()在大子宫人群中两组的围手术期指标比较 组和 组中大子宫分别为 例和 例 与实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .组相比虽然 组手术时间较长但术中输血率降低、术后肛门排气时间缩短、术后住院时间缩短差异均有统计学意义()见表 表 在大子
12、宫人群中两组的围手术期指标的比较 组()组()/c手术时间()()()术中出血量()()()术中输血()()术中并发症()()()术后肛门排气时间()()()术后住院时间()()()术后并发症()()()分级 级()()级()()级()()近期()()远期()()在超大子宫人群两组的围手术期指标比较 组和 组中超大子宫分别为 例和 例在超大子宫人群中与 组相比 组术后住院时间缩短()见表 表 在超大子宫人群中两组的围手术期指标的比较 组()组()/c手术时间()()()术中出血量()()()术中输血()()()术中并发症()()术后肛门排气时间()()()术后住院时间()()()术后并发症()
13、()()分级 级()级()()级()近期()()远期()孕周或质量 为大子宫牛高丽等的研究将妇科检查子宫体积 孕周者即称为大子宫台北医科大学刘伟民教授团队的研究则将质量 的子宫称为大子宫等的研究把子宫体积 孕周划分为大子宫 等认为质量 的子宫为大子宫 根据临床经验可知术前相关检查如:阴道彩超、盆腔磁共振成像或盆腔 检查等均难以准确评估子宫大小此时需与妇科查体相结合 实际微创手术时当子宫体积 孕周(即子宫底达耻骨联合上 横指)时施术过程中穿刺进镜、术中暴露、操作均明显受限 本研究为回顾性分析一些病例的子宫重量数据缺失因此未采取重量衡量的方法另外若采用子宫径线大小进行衡量因难以查询到相关文献对此的
14、判断标准所以本研究最后选取了较为主流的以孕周表示子宫大小的方法选择子宫体积 孕周为大子宫 的安全性与可行性与腹腔镜和开放式手术相比机器人手术突破了人眼、人手、人力的极限高分辨率的三维立体成像、高灵活度的可腕转机械臂、高精细度的震颤过滤等优势使其能够更好地帮助主刀医师完成更多精细的、复杂的手术操作 以上优点增加了机器人手术精确度因此患者获益良多术中出血量减少、术中损伤和术后并发症的发生率降低、术后住院天数减少、术后康复加快 在本研究中与 组相比 组子宫体积较大、腹部手术史比率较高差异均有统计学意义()因子宫体积增加占据较多的盆腹腔空间使手术可操作空间狭窄无法为主刀医师提供广阔的手术视野使之无法清
15、晰辨别相应解剖易导致术中、术后并发症且既往腹部手术史患者的盆腔粘连发生率较高使得此类患者需花费更多的时间分离粘连以暴露手术视野且分离粘连过程中增加了损伤膀胱、直肠等临近实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .器官可能性易导致术中并发症 术中并发症包括血管、神经、膀胱、输尿管及肠管等邻近器官的损伤其中以泌尿器官损伤最为常见本研究资料中两组发生术中并发症共 例均为泌尿系损伤 常见术后近期并发症包括下肢深静脉血栓形成、发热、切口愈合不良、阴道残端流血、阴道旁创面流血或血肿及脓肿形成、泌尿系统和盆腔感染、肠梗阻、直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等术后远期并发症包括淋巴囊肿或下肢淋巴肿、膀胱功能障碍等本研究资料结果
16、与之相似本研究的数据表明与 组相比 组术中出血量减少、术中输血率降低、术后肛门排气时间缩短术后住院时间缩短差异均有统计学意义()提示 组在巨大子宫切除中有术中出血量更少、术后肠道功能恢复更快、出院更快的优势且子宫体积的增大、腹部手术史可能造成的盆腹腔粘连并未导致相关患者的创伤增加也未对预后造成显著影响 笔者分析其原因可能与机器人手术系统较传统腹腔镜手术系统有更高阶的视野放大倍率、宽阔的三维立体成像手术野、灵活的内腕系统及精确稳健的机械臂有关特别对于宫旁空间狭窄前后反折腹膜难以暴露的巨大子宫切除较腹腔镜更具有优势术野质量的提升也使得分离粘连、血管更加精细、减少出血 等分析了从 个研究所收集的 例
17、机器人子宫切除术病例将病例分为子宫重量 或 结果表明手术时间和估计失血量与子宫大小有关相反并发症的发生率并没有随着子宫的大小而增加 等报道 是一种安全可行的选择适用于各种子宫重量的良性病例本研究结果示 组的手术时间低于 组(分钟 分钟 )可能与机器人手术系统的机械臂位置的调整与对接和手术团队学习曲线问题有关另外 组中因子宫肌瘤或子宫腺肌病而接受手术者占比高达 此类子宫质硬不易分割经阴道取出子宫时需耗费更长的时间从而增加了手术时间 组较 组的合并症比率更高增加一个腹部切口且因机械臂对接、调整及更换所耗时间较长致使手术时间延长这可能是 组 级术后并发症发生率及近期术后并发症中肺栓塞、脑梗发生率略高
18、的原因 在 等最近发表的一项研究中当外科医生首次开始机器人手术时机器人子宫切除术的手术时间为 分钟 年后减少到 分钟 等在对有粘连的大子宫进行子宫切除术的比较中 组较 组手术时间缩短(分钟 分钟 )在大子宫人群和超大子宫人群中的应用因 组和 组的子宫体积大小差异有统计学意义(孕周 孕周 孕周)进行比较 在大子宫人群中与 组相比组虽然手术时间延长但术中输血率降低、术后肛门排气时间缩短、术后住院时间缩短差异均有统计学意义()在超大子宫人群与 组相比 组仅术后住院时间更短()等将 例接受子宫切除术的患者分为机器人组(例)和腹腔镜组(例)在两组中根据子宫重量将其分为大子宫重量人群()和小子宫重量人群(
19、)等在分析了 例因良性疾病行机器人子宫切除术患者的手术资料根据子宫重量分为 组研究后发现各组的术中出血量、术中并发症发生率、术后并发症发生率、术后住院时间相比差异均无统计学意义()以上验证了在同样大小的子宫体积情况下机器人手术系统与传统腹腔镜手术系统均为安全有效的治疗方法 研究的局限性本研究的局限性包括:本文为回顾性研究在非随机分配病例的情况下有可能选择和建议更困难的病例进行机器人辅助手术 本研究中的 组也是该手术组学习曲线的一部分单中心研究 所有病例均由 名外科医生操作因此数据可能不适用于所有机构 在研究期间外科团队的主要成员保持不变 对于子宫大小的判断并未采用相对客观和准确的指标如术前 超
20、检查子宫径线或术后子宫重量采用孕周的方法较为主观综上所述机器人辅助腹腔镜系统在实施巨大子宫切除术时是安全可行的具有机械臂高灵活性、高分辨率三维立体手术视野、高精细度和操控稳定等优势 与传统腹腔镜相比机器人巨大子宫切除术虽然实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .手术时间延长但是有术中出血量更少、术后肠道功能恢复更快的优势 此外子宫体积的增大并未对手术并发症造成明显影响参 考 文 献 .:.():.():.中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会.良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识(年版).中国实用妇科与产科杂志():.():.张海艳范文生王军童等.机器人手术巨大子宫切除 例临床经验分析研究.华西医学():.:.():.:.():.():.:.():.彭 超周应芳.合并深部子宫内膜异位症的腹腔镜子宫切除经验及思考.中华腔镜外科杂志(电子版)():.史慧星.非脱垂大子宫经阴道切除 例手术体会.中国实用妇科与产科杂志():.牛高丽赵华.腹腔镜大子宫切除术与开腹手术的对比研究.现代医药卫生():.():.():.():.顾成磊孟元光.机器人手术在卵巢癌治疗中的应用现状.中国微创外科杂志():.:.():.():.():.():.:.():.(收稿日期:修回日期:)
