1、合理应用抗菌药 我们可做哪些努力? 复旦大学 华山医院 传染病科 抗生素研究所 张永信 不规范应用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生 指导原则的基本内 容 严格掌握适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 尽早明确病原菌 规范送培养测药敏,必要时涂片染色 根据临床特点判断最可能的病原菌范围 依照经典经验疗法针对可能病原菌选药 针对病原菌制定良好的抗菌方案 抗菌作用独特 在感染部位达有效浓度 对患者安全 科学的给药方案 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工 作 2004年颁布抗菌药
2、物临床应用指导原则（以下称“指导 原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料 提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工 作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师 进行全面系列的专业培训 出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试 行）等相关文件 卫生部办公厅发布200848号 200938号通知，进一步加强 抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。 2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度 专项整治取得可喜进 步 某二级医院2011年专项整治
3、前后抗菌药物应用 回顾性调查专项整治前（13月）、期间（4 6月）及整治后（79月），抗菌药物用 药金额、用药频度（DDDs）等进行统计、 分析 专项整治取得可喜进 步 专项整治后的DDDs分别较整治前、 期间下降46.36%、28.19%； 注射剂与口服相比, 其DDDs降幅更 大,比整治前下降82.47%； 用药结构变化显著，其中合资产品 DDDs增长较大，但构成比仍仅占 10.56% 专项整治取得可喜进 步 特殊使用类的不合理率从整治前的75.86%下 降至25.00% 而类切口手术抗菌药物预防使用率、用药 时间从整治前的97.17%和（4.592.04）d， 分别下降至37.04%和（
4、1.080.97）d 整治前后，抗菌药物联用率并未见变化 治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽 有所提高，但总检出阳性率仍维持在15%以 下 1.1.治疗性应用抗菌药适应 证 细菌性感染细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、真菌、分枝杆菌、支原体、 衣原体、螺旋体、立克次体衣原体、螺旋体、立克次体 、原虫感染、原虫感染 排除非感染的发热性疾 病 非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、 组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感 染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的 假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战 不明
5、显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上 腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数 和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室 辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔 组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异 常发现等 细菌感染性疾病特点 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发 热外,常有以下特点: 有相应感染部位的感染表现 毒性症状 常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和 中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全 身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白 细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对
6、致病原的抗菌药 或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案 不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多 少奏效 1.2.内科预防用药适应 证 一或二种特定菌引起的感染，可能有 效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相 关标本送培养同时经验治疗 预防用药 湿复 流核病新生儿淋菌 、衣原体眼 炎 卡氏肺子 菌感染 百日咳新生儿B溶血 疾 甲、乙型流感 流行易感者 器官移植 防乙肝 HIV母 播 HIV接触者 上海实施细则 1.3.外科预防用药 一般不用药一般不用药 特定情况 特定情况 可用药（可用药（污染机会多、污染机会多、 重要脏器或异
7、物植入术重要脏器或异物植入术 、高龄、免疫缺陷、高龄、免疫缺陷） 清洁污染手术 污染手术 清洁手术 针对切口感染清洁手术 针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或 术后全身感染 常见手术预防用抗菌药物 表 手部位抗菌物 外科手第一代 菌素 口咽部粘膜切口的大手第一代 菌素甲硝 心手第一、二代 菌素 神外科手第一、二代 菌素， 曲松 血管外科手第一代 菌素 乳房手第一代 菌素 腹外疝手第一代 菌素 用植入物或假体的手第一、二代 菌素 骨科手（包括用螺、 板、金属、关置） 第一、二代 菌素 胸外科手（食管、肺）第一、二代 菌素 常见手术预防用抗菌药物 表 手部位抗菌物 胃十二指手第二代 菌素
8、胆道手第二代 菌素，有反复感染史者可 曲松， /舒巴坦 尾手第二代 菌素或 ;甲硝 、直手第二代 菌素或 曲松或 ;甲硝 泌尿外科手第二代 菌素;丙沙星 科手第二代 菌素或 曲松或 ;甲硝 注意：-内胺抗菌物敏者，可用克林霉素;如果行异物 植入手（如人工心瓣膜植入、永久性心起搏器放置、人工关置 等），且耐甲氧西林葡萄球菌生率高，可用万古霉素防感染。 围手术期预防用药 大系列的临床验证证实: 术前（224小时）给药，其手术感染率 为3.8 术后（324小时）、术中（开始手术0 3小时）给药的手术感染率分别为3.3 和1.4 而术前2小时内给药的感染率仅为0.6 反映术前2小时内给药的预防效果最好
9、， 因此作为围手术期预防用药的规范 严格控制氟喹诺酮类临床应 用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临 床应用床应用指征指征，控制临床应用，控制临床应用品种数量品种数量 经验性治疗可用于经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染肠道感染、社区获得性呼吸道感染和和 社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病 情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏药敏试验试验 结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药监测结果监测结果选用该类药物选用该类药物 应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 ，使用中密切关注安全性问题，使用中密切关注安全性问题 建议 与外科医师面对面沟通,摆事实讲道理 坚守“底线”:用抗菌药必须记下指证依据 对围手术预防用药结合实际,尽量向“指导原则”靠拢 对特殊问题可经讨论,取一暂行方案先执
