1、37病区护理查房 参加人员 程 琳 吴素群 缪 秒 指导老师 黄晓丽 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国 占全身各种恶性肿瘤的7%10% 病因 1.遗传因素 2.雌激素水平 3.初潮过早(12岁)，绝经过迟（52岁）， 生育(第一胎 足月产 35岁) 4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方 式等 病理类型 1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌 5.其他罕见癌 转移途径 1.局部扩展 2.淋巴转移 3.血运转移. 临床表现 早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿 块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹 陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,
2、出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。 治疗 局部：手术治疗(主要)、放射治疗。 全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。 v手术：根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳术（新进展） 简要病史 患者，女性，54岁，因三天前无意中发现 左乳肿块，约鸽蛋样大小，无红肿疼痛，无乳 头溢液，无胸闷、胸痛，呼吸困难等不适，在 当地医院查B超示：“左侧乳腺癌，左侧腋下淋 巴结肿大，右侧乳腺低回声团块，纤维腺瘤? ” 为求进一步治疗，门诊拟“左乳肿块Ca？”收住 。入院时神志清，精神稍紧张，测T36.8oC P80次/分 R20次/分 Bp140/74mmHg。 查体示：自动体位，双乳房对称，左乳外上象限 扪及一肿块
3、33cm大小，质中，边界不清，活 动，局部皮肤无凹陷，乳头无凹陷、无溢液、 无溢血，左腋下淋巴结未及肿大，右乳（-）。 辅助检查 血常规、出凝血功能、肝肾功能、小便大便常 规均正常。 B超、CT、X线 术后病理诊断 左乳浸润性导管癌 v手术及治疗：患者于2005-12-13在全麻下行“左 乳Ca改良根治术”，术程顺利。术后带回创口 引流管两条，一条接中心负压吸引，另一条接 一次性简易负压球吸引。胸部敷料予以胸带加 压包扎，留置导尿管接一次性引流袋，连硬管 接镇痛泵在位、畅，术后按医嘱予抗炎、补液 、止血等治疗。患者又于2005-12-17按医嘱行 CEF方案化疗(环磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶)
4、过 程顺利，化疗时静脉无红肿、无渗漏，患者无 诉明显化疗后副作用。 既往史 v患者既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、 肺结核。 11种健康功能形态 1.健康认知-健康管理形态 患者不吸烟不饮酒，曾做过甲状腺肿块切除术,以往健康良 好。 2.营养-代谢形态 患者食欲好，无偏食，每餐进2两米饭，患者带假牙，无咀 嚼不便，无吞咽困难。 3.排泄形态 小便正常，大便23天/次。 4活动-运动形态 患者已退休，平常无身体锻炼的习惯。 5.睡眠-休息形 患者每晚9:00睡，夜睡眠好，患病后担心疾 病,睡眠前欠安。 6.知-感知形 患者听力、 力正常，患有 ，无感知异常 ，患者小学文化水平，疾病不甚了解。
5、 7.自我感知-自我概念形 患者情 定，能极配合治，在最大的期 望是身体能早日康复。 8角色-关系形 与患者沟通无障碍，父母均健在，有一哥一姐三弟一 妹，家庭关系和睦，病友关系融洽。 9.性-生殖形态 患者25岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，儿子丈 夫均体健。 10.应对-应激形态 患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保, 家庭经济无困难。 11.价值-信仰形态 患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要 的。 护理诊断与问题 1.术前护理诊断 1)焦虑 2)知识缺乏 2术后护理诊断 1)低效性呼吸形态 2)舒适的改变 3)排尿形态改变 4)潜在并发症 创口感染 皮下 积液 皮瓣坏死
6、 患侧上肢水肿 5)有废用综合征的危险 6）便秘 7)有感染的危险 8)活动无耐力 9）自我形象紊乱 一. 焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术 、影响体形有关。 预期目标 患者情绪稳定，能配合 治疗。 . 1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度 ，介绍责任护士、医生及病友。 2提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激， 注意休息，保证睡眠。 3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性 和目的，使其能积极配合。 4经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人 提出的问题。 5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类 疾病患者现身说法。 6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术 来矫正。 效果评价：
7、2005-12-12焦虑减轻。 二. 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知 识有关。 预期目标 患者对疾病、手术有所了 解。 .1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病 因，手术治疗的目的、意义和重要性. 2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁)及术后 注意事项。 3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消 除其恐惧。 4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价：200512-12患者对疾病、手术有所 了解。 患者于2005-12-13在全麻下行“左乳Ca改良 根治术”。 一 . 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛 、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸 带加压包扎有关。 预期目标 患者呼吸平稳，
8、血氧饱 和度正常。 1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6 小时。 2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律 及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动 及感觉。 5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 6.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 效果评价：2005-12-21患者呼吸平稳，氧饱和度正常 。 二. 舒适的改变 与手术创伤、各种管道 限制、麻醉的副作用有关。 预期目标 自诉疼痛减轻，安置好 各种管道，无恶心、呕吐等不适。 1.术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后
9、取舒适体 位。 2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是 否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3.术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教 镇痛泵的注意事项。 4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、 性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：2005-12-21患者无诉恶心、呕吐，创口 疼痛缓解。 三. 排尿形态改变-留置导尿管 与手术 、麻醉有关。 预期目标 留置导尿管拔除后小便自 解，尿色清，量正常。 1.妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱 出。 2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。
10、 3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止 泌尿系感染等。 4.鼓励患者多饮水。 5.生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功 能。 效果评价：2005-12-21留置导尿管拔除，小便自解。 四. 潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮 瓣坏死 患侧上肢水肿 预期目标 患者无任何并发症发生 。 1保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善 固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。 2.每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时 勿将引流管高于创口。 3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动. 4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及 时报告医生，协助处理。 5.避免在患侧
11、上肢静脉输液，测血压以及避免提重物 ，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。 6按医嘱预防性的使用抗生素。 效果评价：2005-12-21左皮下积液，予以延长引流管 放置。 五. 有废用综合征的危险 与手术影响 手臂及关节活动、术后患肢活动不当 有关。 预期目标 患者能进行肢体功能锻 炼，未出现废用综合征。 1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明 肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积 极配合。 2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划： 1)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。 2)术后第12天，握拳 伸指 屈腕活动。 3)术后第34天，屈肘活动。 4)术后第57天，患肢做抬上臂活动，避免外 展。
12、 5)术后第8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范 围。 6)术后第10天起，指导患者做上臂的全关节活动 。 3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的 恢复是个漫长的过程，应循序渐进。 4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等 。 效果评价：2005-12-21患者已能上举至头顶。 六.便秘 与手术、活动减少有关。 预期目标 患者大便正常。 1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。 2.指导患者床上活动，按摩腹部。 3.多进高纤维食物，水果。 效果评价：2005-12-21患者大便已解。 七. 有感染的危险 与化疗有关。 预期目标 患者体温正常，无感染 发生。 1.密切观察体温的变化，有无
13、感染的征兆。 2.保持病房清洁，定时开窗通风。 3.限制人员探视，避免交叉感染。 4.注意休息及保暖，预防感冒。 5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。 6加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有 助于升白细胞食物。 效果评价：2005-12-21患者体温正常，无诉不适，无 创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。（ 5.类风湿性 关节炎 (rheumatoidarthritis，RA) 南陽醫專-内科学教研室 复习前课-导入新课 * 上次课我们学习了糖尿病， 请问：糖尿病的典型表现是什么？ *你以前见过哪些关节受累的疾病? 症状是什么? *今天我们向大家介绍的是以关节病变为 主的一个
14、疾病-RA 一、目的要求 （一）掌握：临床表现、诊断、 治 疗 （二）熟悉：病因、病机、鉴别； 相关检查。 二、教学内容 1. 概念 与发病情况 2.病因及机理 3.临床表现 4.辅助检查 5.诊断与治疗要点 概述 类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是 一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的 自身免疫病。 其特征性的症状为对称性、多个周围性关节 的慢性炎症病变 临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降 ，病变呈持续、反复发作的过程。 其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨 ，造成关节破坏，6070的患者在活动 期血清中出现类风湿因子(rheumatoid factor
15、，RF)。 一、目的要求 （一）掌握：临床表现、诊断、 治 疗 （二）熟悉：病因、病机、鉴别； 相关检查。 二、教学内容 1. 概念 与发病情况 2.病因及机理 3.临床表现 4.辅助检查 5.诊断与治疗 流行病学 本病呈全球性分布， 我国的患病率为032一036，低 于欧美白人的1， 是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要 病因之一。 病因 一、感染因子 病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影 响RA的发病和病情进展 二、遗传倾向 流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中 RA的发病率约15，说明有一定的遗传倾向 。 HLADR4(HLA p104) ，DO以及HLA以 外的基因如T细胞受体基
16、因、TNF基因、性别 基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发 展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾 病。 病理 *. 基本病理改变: 1.滑膜炎。 急性期:滑膜表现为渗出性和细胞浸润性 慢性期:滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向 关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。 绒毛具有很强的破坏性，它又名血管翳，是造成关节 破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。 2.血管炎 可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它 累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、 纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵 塞。 3.类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压 部位的皮下组织，但也
17、见于肺。结节中心为 纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润 ，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织 间有大量的淋巴细胞和浆细胞。 结节 临床表现 发病规律： 1、在成人任何年龄都可发病，80发病于 3550岁，然而60岁以上者的发病率明显高 于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。 2、最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现 明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身 不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型 关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天 内出现多个关节症状。 一、关节表现 (一)晨僵 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常 被作为观察本病活动指标之一 (二)痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，
18、 最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关 节， 多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关 节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色 素沉着。 (三)关节肿 凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌 指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈 对称性。 (四)关节畸形 多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位 如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。 关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加 重。 (六)关节功能障碍 美国风湿病学会将因本病而影响了生活的 程度分为四级：I级：能照常进行日常生 活和各项工作；级：可进行一般的日 常生活和某种职业工作，但参与其它项目 活动受限；级：可进行一般的日常生 活，但参
19、与某种职业工作或其它项目活动 受限；级：日常生活的自理和参与工 作的能力均受限 二、关节外表现 (一)类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现 在20一30的患者，多位于关节隆突部及受压 部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、 跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数 厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表 示本病的活动。 (二)类风湿血管炎 可出现在患者的任一系统。体格检查能观 察到的有指甲下或指端出现的小血管炎， 少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造 成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力 (三)肺 1肺间质病变 是最常见的肺病变。见 于约30的患者，有时虽有肺功能和肺X 线片的异
20、常，但临床常无症状，早期诊断 有赖于高分辨CT。部分患者出现气短和 肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎 则预后较差。 2结节样改变 肺内出现单个或多个结 节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有 时可液化，咳出后形成空洞。， 3胸膜炎 见于约10的患者。为单侧 或双侧性的少量胸水，偶为大量胸水。胸 水呈渗出性，糖含量很低。 (四)心包炎 是最常见心脏受累的表现。通 过超声心动图检查约30出现小量心包积 液，多不引起临床症状。 (五)胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛 、恶心、纳差、甚至黑粪，但均与服用抗 风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。很 少由类风湿关节炎本身引起。 （六）神经病变 双手感觉 异常
21、 双手力量减弱 腕管综合症 （七）血液系统 贫血 检查项目 特异性均不强 1.类风湿因子（RF） 2.关节滑液 3.X线 4.血沉及C反应蛋白 诊断 (1)晨僵至少1小时； (2)3个或3个以上关节肿； (3)腕、掌指关节或近端指间关节肿； (4)对称性关节肿； 以上4条均须持续6周或6周以上。 (5)类风湿结节； (6)手X线改变； (7)类风湿因子阳性。 以上7条标准中只要具备4条或4条以上，即可 诊断为类风湿关节炎 治疗 （一）水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节 炎的首选药物。 （二）消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇 痛、退热及抗炎作用都较强。 （三）异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及
22、退热作用均较 阿斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小。 （四）皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应 用副作用较多，停药后极易复发。 （五）青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节症状缓 解外，可使血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转为 阴性。 治疗 （六）疏甲丙脯酸。 （七）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、 活血化瘀、杀虫等作用。 （八）金制剂：可能干扰细胞的生化反应。对 关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反 应蛋白好转，有效率可达7090。 （九）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用 者有环磷酰胺、硫唑嘌呤。 （十）免疫增强剂：胸腺素。 （十一）手术治疗 课后总结 诊断及鉴别要点 概概 念、分型念、分型 病因、诱因、表现 治疗要
