1、小叶形成 - 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿 五、临床诊断五、临床诊断 23 携带者 - 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 - 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性
2、或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微 五、临床诊断五、临床诊断 24 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 五、临床诊断五、临床诊断 25 生化学检查 - ALT
3、、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC 六、实验室检查六、实验室检查 26 轻度轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征， 但生化指标仅1-2项轻度异常者 中度中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间 重度重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹 胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝 脾肿大而排除其他原因且无
4、门脉高压征者。实验室 检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比 例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L， 胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60% - 40%三 项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度 介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型 27 介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标 项项 目目轻轻 度度中中 度度重重 度度 ALT(IU/L)ALT(IU/L) 3ULN3-10ULN10ULN BIL(BIL( molmol/L/L) )17.1-34.234.2-85.585.5 ALB(ALB(g/Lg/L) )3533-3432 A/GA/G1.5-1.31.2-1.
5、00.9 EP(%)EP(%)2122-2526 PTA(%)PTA(%)79-7170-6160-40 28 HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳 六、实验室检查六、实验室检查 29 HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 -
6、 HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等 六、实验室检查六、实验室检查 30 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算 机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等 七、影像学诊断七、影像学诊断 31 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的 汇管区炎症，浸
7、润的炎症细胞主要为淋巴细 胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破 坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN) 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致 肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形 成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱 ，形成假小叶并进展为肝硬化 八、病理学诊断八、病理学诊断 32 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型， 以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制 活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型 表达则提示肝细胞内存在HBV 慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)、纤维化 程度分期(S)，可参照2000年；国际上常
8、用Knodell HAI评分系统 八、病理学诊断八、病理学诊断 33 介绍：H & E染色病理切片 中度慢性乙型肝炎中度慢性乙型肝炎 肝腺泡内炎症较明显， 界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥 肝小叶 P P V 中央静脉 肝细胞索 门管区 34 介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准 级级汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内HAIHAI积分积分 0 0 无炎症 无炎症 0 1 1 汇管区炎症 变性及少数坏死灶1-3 2 2 轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死4-8 3 3 中度碎屑样坏死 变性，坏死重，或见桥 形坏死 9-12 4 4 重度碎屑样坏死 桥形坏死范围广累及多 个小叶，
9、小叶结构失常 13-18 35 介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准 期期纤维化程度纤维化程度 HAIHAI积分积分 0 0 无 0 1 1 汇管区扩大，纤维化1 2 2 汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶 结构保留 2 3 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化3 4 4 肝硬化 4 36 慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长 期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以 及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和 防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症 的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎 保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键 九、治疗的总
10、体目标九、治疗的总体目标 37 抗病毒治疗的一般适应证： HBV DNA10HBV DNA10 5 5 拷贝拷贝/ /mlml；HBeAgHBeAg(-)(-)者者HBV DNA10HBV DNA10 4 4 拷贝拷贝/ /mlml ALT2ULNALT2ULN；如如IFNIFN治疗治疗，ALTALT 1010ULNULN，TBILTBIL2ULN2ULN ALTALT2ULN2ULN但肝组织学但肝组织学KnodellKnodell HAI4 HAI4或或G2G2炎症坏死炎症坏死 具有并有或患者应进行抗病毒治疗； 达不到上述标准者应监测病情变化，如持续 HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗
11、病毒治疗 十、抗病毒治疗的一般适应证十、抗病毒治疗的一般适应证 38 单项应答 - 病毒学应答：指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或 低于检测下限，或较基线下降2log10 - 血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转 换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换 - 生化学应答：指血清ALT和AST水平恢复正常 - 组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程 度改善达到某一规定值 十一、抗病毒治疗应答十一、抗病毒治疗应答 39 时间顺序应答 - 初始或早期应答：治疗12周时的应答 - 治疗结束时应答：治疗结束时的应答 - 持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上， 疗效维
12、持不变，无复发 - 维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检 测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常 十一、抗病毒治疗应答十一、抗病毒治疗应答 40 时间顺序应答 - 反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下， HBV DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳 性，可有或无 ALT 升高。有时也指ALT和AST复常 后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除 由其他因素引起的ALT和AST升高 - 复发：达到治疗结束时应答，但停药后 HBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再 度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高 十一、抗病毒治疗应答十一、抗病毒治疗应答 41 联合应答 - 完全应答(CR)： HBeAg阳性慢性乙肝患者-治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换 HBeAg阴性慢性乙肝患者-治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出(PCR法) - 部分应答(PR)：介于完全应答与无应答之间 - 无应答(NR)：未达到以上应答者 十一、抗病毒治疗应答十一、抗病毒治疗应答 42 干扰素抗病
