1、全身炎症反 合征与 多器官功能障碍 (SIRS and MODS) 陈晓玲 第一节 概述 1. 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） SIRS是指感染或非感染因素作用于机体 而引起的一种难以控制的全身性瀑布式 炎症反应综合征。 SIRS发展的最终结果为多器官功能障碍综 合征（MODS）。 概念 2. 多器官衰竭 ( multiple organ failure, MOF) 多系统器官衰竭（multiple system organ failure, MSOF） 创伤、失血性休克等进行大手术的患 者，原先健全的器官在术后
2、可相继出现衰 竭，造成很高的死亡率，称为多器官衰竭 、 多系统器官衰竭。 概念的发展 二十世纪70年代初 外科领域 危重病认识上的飞跃 从早期轻度器官功能障碍到晚期器官功能 衰竭的进行性动态过程。 本质：全身炎症反应综合征(SIRS)进行性 发展的严重结局。 MOF初期，器官功能减低，此亚临床表现 往往被忽视。应采取积极措施，挽救患 者 生命。 概念的发展 90年代初 多器官衰竭 是： 3. 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS ） 1991年美国胸科医师学会与危重病医学会联 合召开大会，共同倡议将沿用多年的MSOF或 MOF
3、改称为MODS。 这更有利于危重病患者的早期防治。 概念的发展 MODS系指在严重创伤、感染、休克、烧伤等 急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出 现两个或两个以上的器官损害，以致机体的 内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综 合征。 强调MODS的发展过程和动态变化的重要性。 概念的发展 1. 感染性因素（内毒素） 占有率：70% 致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌 年龄因素： 老年-肺部感染 青壮年-腹腔 脓肿或肺部感染 第二节 全身炎症反应综合征 腹腔内感染是引起SIRS的主要原因，腹腔 内感染患者手术后发生SIRS者占30%-50%, 且死亡率高。 一、病因 肠源性细菌感染：细菌培养阳性，但找
4、 不到感染灶。 非菌血症性临床败血症（ nonbacteremic clinical sepsis ）： SIRS的病因 某些患者在SIRS发生后，有全身感染表现， 但找不到感染灶，血细菌培养阴性，因此称 为非菌血症性临床败血症。 （肠源性内毒素血症、炎症介质） SIRS的病因 2、非感染性病因（直接损害+炎症级联反应） 主要是创伤的直接损害作用和坏死 组织介导的炎症级联反应所致 SIRS的病因 急性坏死性出血性胰腺炎 机体免疫缺陷、恶液质状态 、药物中毒等 SIRS的诊断标准 （1）体温 38 或 90次/分； （3）呼吸 20次/分 或PaCO2 12109/L，或10%。 （二）SIRS
5、的诊断标准 SIRS的主要特征是继发于各种严重打击 后所出现的持续高代谢、高动力循环状态以 及过度的炎症反应。 三、SIRS的发生、发展过程 1、局限性炎症反应阶段 该阶段对促进机体康复具有重要意义。 2、有限性炎症反应阶段（SIRS典型临床表现） 致伤因素作用强烈或持久时，不足以将 有害因素清除，导致病情的进展及炎症反应失控 。炎症介质入血,引起全身炎症反应.为防止过度 应激和炎症失控对机体的损害，机体还有许多抗 炎介质参与了炎症调节过程。在此阶段促炎和抗 炎两种力量基本持平，促炎稍占上风，故为有限 性的全身炎症阶段。 3、SIRS/CARS失衡阶段 代偿性抗炎反应综合症 ( compens
6、atory anti-inflammatory response syndrome ( CARS): 由抗炎介质 的大量释放引起的免疫功能的抑制及对感染 的易感性的增高. l SIRS过强则导致炎症反应失控，使细胞因子由保 护作用转为损伤性作用，局部组织及远隔器官均 遭到损伤而导致MODS。 l CARS过强导致全身免疫功能严重低下，引发全身 性感染而导致MODS。 l 当SIRS与CARS同时存在又相互加强，则会导致炎 症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生 更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合症 (mixed antagonist response syndrome, MARS) 炎症细
7、胞的活化 炎症介质大量释放 促炎介质/抗炎介质平衡失调 四、SIRS的发病机制 炎症细胞：中性粒细胞、单核-吞噬细胞、血小板、 内皮细胞。 （一）炎症细胞活化 激活过程：LPS+LBP复合物细胞表面CD14 结合 激活TLR4信号转导 释放炎症介质。 炎症细胞激活：炎症细胞受到刺激，会发生细胞变 形，分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因 子，形态上伴有变形脱颗粒的变化、以及细胞表面 粘附分子表达等，该过程称为炎症细胞激活。 炎症细胞的激活 内毒素的全面启动作用 人们发现有时器官的损伤与局部微生物的存 在并无直接的规律可循，从而开始注意细菌 产物的作用，研究较多的是内毒素。它可激 活靶细胞释
8、放一系列炎症介质。 肠屏障功能受损及细菌移位 细菌移位：细菌透过肠黏膜侵入肠外 组织的过程。 这样的感染来源于肠道，所以称为肠 源性感染，接下来的机制即内毒素的全面启动 作用。 炎症细胞的激活 细菌移位 病因肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素 吸收入血 抗生素过量应用 肠道菌 群失调 机体免疫和防御功能 败血症 内毒素血症 MODS 肠源性感染 细胞因子泛滥：TNF-、IL-1、2、6、8、IFN、 IL-5、12、17 、集落刺激因子、趋化因子 。 （二）炎症介质大量释放 氧自由基与NO: XO途径；中性粒细胞途径等 二十烷类炎症介质泛滥：前列腺素、白三烯、血栓素 PAF (血小板活化因子)：活化
9、血小板、PMN、单核-巨噬细 胞、内皮细胞等。 黏附分子表达增加：包括整合素、选择素、免疫球蛋白。 血浆源性炎症介质大量活化：补体系统、激肽系统、 凝血系统、纤溶系统等 抗炎介质(antiinflammatory mediators) 控制炎症， 恢复内环境稳定 免疫功能抑制 对感染的易感性 PGE2、IL-4，10，11、 可溶性TNF-受体、 转化生长因子 适量 过量 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺。 （三）促炎介质/抗炎介质平衡失调 促炎 抗炎 促炎 抗炎 促炎 抗炎 正常 SIRS CARS SIRS、CARS均 是引起MODS的 发病基础 发病机制 一、分型 二、机体主要器官
10、的功能和代谢障碍 第三节 多器官功能障 碍 一、分型（有几个器官衰竭高峰） 单 相 速 发 型 休克、创伤 呼吸衰竭 其它器官衰竭 双 相 迟 发 型 败血症 12-36小时 缓解期 二次打击 二、机体主要器官的功能 和代谢障碍（自学为主） 1、肺功能障碍 急性呼吸窘迫综合征: 在感染、休克及创 伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的 以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰 竭综合征。 肺出现严重的肺水肿、出血、充血、血栓 形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变 化。 (Respiration failure) 2、肝功能不全 表现：黄疸、肝功能不全 肝损伤的原因： 肝血流减少、能量代谢
11、障碍 内源性细菌、毒素 在感染引起的MODS中，若患者发生严重的 肝损伤，则死亡率几乎达100%。 3、 肾功能障碍 早期 肾血流 灌注 GFR少尿 急性功能性肾衰 (Renal failure) 急性器质性肾衰 持续肾缺血 及微血栓形成 少尿 晚期 急性 肾小管坏死 4. 消化系统功能障碍 (Impairment of digestive system) l 应激性溃疡 l 肠缺血细菌移位、内毒素入血 l 长期静脉营养胃肠粘膜萎缩 细菌、毒素入血 5. 心功能障碍 休克过程中心功能障碍的机制 v 冠脉血流量 v 心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症心肌收缩力 v 心肌内DIC v 多种毒性因子抑
12、制心功能 (Impairment of cardiac function) 早期心排出量可增加 早期全身血管阻力可降低 左、右心室射血分数降低 左室收缩期末及舒张期末容量增加 心室每搏功正常或降低 TNF在心肌抑制中可能起主要作用 全身感染时心血管改变的特点 1. 防治感染和创伤（病因治疗） 2. 及时补足血容量、防治休克和缺血-再 灌注损伤 3. 阻断炎症瀑布反应 4. 尽可能由胃肠道进食 5. 代谢支持 第四节防治原 则 MODS及MSOF必须在去除病因的前提下进行 综合治疗，最大限度地保护各器官系统功能， 切断恶性循环。应重视对MODS的预防。 THANK YOU 疤潼(芏簀佯欁搀繂簀佯
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