1、疗 3.糖皮质激素 缺点： 只能缓解症状而不能使关节炎治愈，也 不能防止 关节破坏。 长期使用可发生。软骨破坏，和无菌性 骨坏死及 脱钙，严重的生长发育障碍，甚至骨折 机会感染 青光眼及白内障 激素性糖尿病 治治 疗疗 激素治疗JIA的适应症： 严重血管炎 多脏器损害 持续高热 严重贫血 眼及中枢神经系统并发症 治治 疗疗 w糖皮质激素的用法： 多关节型： 对一线和二线药物未能控制 的严重病儿，加用小剂量强的松隔 日顿服，可使原来不能起床或被迫 坐轮椅者症状减轻，过着基本正常 的生活。 治治 疗疗 w激素的用法 全身型： 若发热和关节炎未能为足量 非甾体类抗炎药物所控制时， 可 加服强的松每日
2、0.51mg/kg（ 40mg/日），一次顿服或分次服用 。一旦体温得到控制时即逐渐减量 至停药。 治治 疗疗 w激素的用法： 少关节型： 不主张用激素全身治疗，对单个 关节如膝关节大量积液者，除用其他 药物全身治疗外，可在关节腔内抽液 后，注入醋酸氢化可的松混悬剂。剂 量根据关节大小而异，一般为 1030mg。每年每个关节内注射不超过 4次。注射间隔为4周，负重关节812 周为宜。 治治 疗疗 w激素的用法 虹膜睫装体炎 轻者可用扩瞳剂及激素类眼药水点 眼。 对严重影响视力患者，除局部注射 激素外需 加用强的松口服，先每日服，继以 隔日顿服。 虹膜睫状体炎对强的松很敏感，无 需服用大 剂量，
3、一些患儿服用2-4mg/ 日，即能见效。 治治 疗疗 4. 中药 雷公藤 具有免疫作用，起效快，平均7 天 （1-15天）可明显改善关节症状。 常见副作用： 皮疹、腹泻、口炎、面部色 素沉着、 肝功能损害、白细胞和血小板减少、贫 血、 闭经和不育症等。 由于副作用较大，儿童慎用。 中药制剂 帕夫林、正清风痛宁、湿热痹 冲剂及 尪痹冲剂等。 治治 疗疗 （二）一般疗法 应尽早采取综合疗法。 急性期应卧床休息，必要时加用 夹板 固定关节，以减少肌肉挛缩，防 止畸形。 治治 疗疗 （二）一般疗法 1. 体育疗法和物理疗法： 非常重要，特别 对活动期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。 在急性期，要进行理疗
4、如： 热疗 热水袋、电热褥及温水浴等 ； 电疗 超短波、频谱仪、直流电药 物子导入； 光疗 紫外线、红外线和日光疗法 。 推拿和按摩 加强 锻炼 2. 心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常 活动和上学，以增强他们的自信心。 治治 疗疗 （三）矫正手术 1.腱鞘切除术 2.滑膜切除术 3.人工关节置换术 制定长期 治疗计划 专业大夫 为病人及 其父母讲 课和咨询 体育疗法 及 作业疗法 良好的 卫生习惯 游 泳 及 锻 炼 为关节活 动受限定 一套体操 阿司匹林 其它非固醇 类抗炎药物 金 制 剂 肾上腺皮质 激 素 免疫抑制剂 及经验治疗 骨科会诊 夹 板 和 支 架 瘢痕组织 松解术 滑膜切除
5、术 关节置换术 定期眼科 检查 阿托品和激 素点眼治疗 虹睫炎 眼科手术 疾病控制 满 意 与附着点炎症相与附着点炎症相 关的关的JIAJIA Enthesitis Related JIA (ERA) 与附着点炎症相关与附着点炎症相关 的关节炎的关节炎 ( (ERA)ERA) w幼年类风湿关节炎少关节II型 （ Pauciarticular JRA, type II） w血清阴性附着点炎症和关节炎 （Seronegative Enthesitis and Arthritis,SEA） w幼年强直性脊柱炎 （Juvenile Ankylosing Spondylitis,JAS） ERAERA包
6、括以下三类包括以下三类 ： w血清阴性附着点炎症和关节 炎 （Seronegative Enthesitis and Arthritis, SEA） w幼年类风湿关节炎少关节II 型 （Pauciarticular JRA，type II） w幼年强直性脊柱炎 （Juvenile Ankylosing Spondylitis， JAS） ERAERA与与ASAS的不同点的不同点 wERA包括足跟在内的外周关节受累较多 ；而成人发病者包括颈、胸椎在内的脊 柱方形变，以及骨桥和骨赘形成等中轴 关节受累较多。 wERA持续或反复发作的髋、膝、踝和趾 间关节炎较成人多见，需行髋关节置换 术者也较多。
7、w ERA多见发热、贫血和白细胞升高。 临临 床床 特特 点点 w男孩多见，多于8岁以上起病。 w四肢关节炎为首发症状，以下肢 大关节如髋、膝、踝受累为多见。 w骶髂关节病变：下腰部疼痛，可 放射至臀部、大腿。但儿童常只有 骶髂关节炎的X线改变，而无症状 和体征。 临临 床床 特特 点点 w腰椎受累时腰部活动受限，弯腰时腰 部平直，Schober试验10 w保持膝关节伸直，向前弯腰手掌 可贴于地面。 关节过度活动综关节过度活动综 合征合征 处理： w指导患者选择体育项目或体力活 动，以确保多数患者的症状随年龄 增长而改善 w进行体育活动的患者可分别于活 动前和活动后12小时预防性服用布 洛芬以
8、改善症状。 反射性交感神经营反射性交感神经营 养不良养不良 又称反射性神经血管营养不良 w多见于青少年女性有身心方面的 病因，如高度紧张、或家庭不和睦 等 w背痛、多部位疼痛是常见的表现 。 w与自主功能障碍密切相关 原发性纤维肌痛原发性纤维肌痛 综合征综合征 又称纤维织炎 w病因不清，患儿常有睡眠不佳、 恶劣的噪音环境、尖锐的家庭矛盾 和内在的易于情绪等因素 w全身酸痛和触痛、僵硬感、醒后 疲劳感、慢性头痛和肠激惹征常结 伴出现 w无组织病理学和血清学异常的证 据 原发性纤维肌痛综 合征 处理 w着重寻找和解除引起紧张和焦虑 在心理和生活方面的原因 w改变睡眠习惯 w进行疾病教育以及改善体力
9、状况 从临床药理学角度看 合理用药与药物警戒 桑国卫 （中国药品生物制品检定所） 药物治疗是临床医疗的基本手段， 作为药物治疗学的基础，合理用药的涵义是 指依据现代迅速发展的生物医药科学，在熟 悉与正确判断疾病和药物的基础上，从大卫 生观的角度出发，安全、有效、经济地使用 药物，从而达到以最小的卫生资源投入，取 得最大的医疗和社会效益的目的。 评价临床合理用药的一些背景情况（1） n最近15年许多类全新的药物，包括生物技术与 基因工程产物已被批准上市 n我国药品监督管理局每年批准300余种中西药物 和生物制品，每年批准数十种新药进口 n国际上US FDA每年批准40余种新药上市 n绝大多数的医
10、师处方用药在其医学院学习时期 尚未发明 n我国处方药的总零售额平均以每年14.36 19.5%(20002002)的速度递增 n去年我国的处方药与非处方药销售额估计分别 为910亿和390亿元 评价临床合理用药的一些背景情况（2） n我国每年约有12.5亿门诊病人，每人每年平均 处方用药6次 n我国住院病人平均每人每年耗资药费1475.9元 （包括县及农村人口，2001） n我国60岁以上与65岁以上老年人口分别为1.34 亿与0.94亿，占总人口的10%与7% n几乎2/3以上医师诊治病人后都开处方用药 n抗生素对于感冒、上呼吸道感染或支气管炎实 际并无疗效，但许多医师通常仍然给予处方应用，
11、 其用量可达所有抗生素在成人使用量的21% n严重存在的滥用抗生素导致耐药菌株迅速上升 n美国老年家居护理病人有2/3对象发生过一次 或多次药物不良反应 n美国住院病人的药物不良反应发生率高达 6.5%，其中28%是可以避免的 n致死性的药物不良反应发生率约为0.32%，为 美国人口的第四至第六位死亡原因 nWHO报告世界1/7的人不是死于自然衰老与疾 病，而是死于不合理用药 n我国武汉地区综合性医院统计，因不合理用 药死亡的占住院死亡病人的11% 评价临床合理用药的一些背景情况（3） n美国报道医院中处方错误发生率为4%，常见 原因为疏漏病人的异常肝肾功能、药物过敏史；使 用错误的药名、剂型
12、或缩写，或者剂量换算错误 n非必需地应用非甾体类抗炎药以及未能合适处 理所引起的不良反应的比例高达47%与23% n正面的经验，例如，由于高血压评价和指导原 则的发布，绝大多数患者的一线抗高血压药处方量 下降。-阻滞剂由18%11%；利尿剂由 16%8%。但钙拮抗剂与ACE抑制剂处方量上升 。 评价临床合理用药的一些背景情况（4） 起始状态治疗过程改善后状态 症状 潜在结果 临床 表现 预 后 随诊 评价 诊断 随访 治疗 临床 结果 满意 度 费用 功能状态 病人的临床表现、诊治及结果（临床治疗的通用模式 ） 病人临床 表现 合理用药治疗结果 表现 症状 潜在结果 疾病 的临 床特 征 病人
13、 预后 临床 结果 病人 满意 度 费用 功能性 结果 着眼于合理用药的病人表现、诊治及结果 病人临 床表现 合理的用药 治疗过程 干预结果 表现 症状 潜在的预后 疾病 的临 床特 征 病人 预后 临床结 果 有效性 毒性 过敏 发病率 死亡率 病人 满意 度 费用 直接费用 （ 用药，观察） 间接费用 功能性结果 症状解除 着眼于合理用药的具体治疗过程及考虑 处方了解病理过程 考虑处方选择 选择对病人合 适的药物和剂 量 选择合适的临 床评价指标和 随访 建立良 好医患 关系， 随访观 察终点 指标 药物治疗决策 n目前存在的各种决策不当 n合理的药物治疗 n影响合理处方的因素 目前存在的
14、各种治疗决策不当问题 n传统的医学教育过多地着眼于知识量的积累 ，较少教会医学生解决问题的实际技能 n如何在繁复众多可供选择的治疗药物中作出 合适的决策及如何严格评价新药都需要足够的临 床药理学知识和基础 目前存在的各种治疗决策不当问题 n迄今在许多教学医院的临床实习中都十分强调 正确诊断的重要性，通常较少讨论如何选择正确的 药物治疗决策 n现有的治疗原则或用药指南通常也只告诉人们 依照原则办事，而并非告诉大家制订这些指南的依 据以及在今后临床实践中应当如何选择自己的治疗 方案 世界各地教学医院的不合理应用抗生素问题 国家滥用百分率(%)药物/病房 加拿大（1997）42外科，i.v./i.m
15、.抗生素 50妇科，同上 12内科，同上 美国（1978）41全部住院病人 澳大利亚（1979）86-91预防用药 加拿大（1980）30儿科 63儿外科 澳大利亚（1983）48全部病房 科威特（1988）39儿科住院病人 澳大利亚（1990）64接受万古霉素病人 泰国（1990）91全部病房 南非（1991）54妇科住院病人 泰国（1991）41全部病房 79.7手术预防感染 40.2感染性疾病 常用抗癫痫药物间的相互作用（1） 首给药物继用药物对首给药物血药水平的影响 苯妥因卡马西平 苯巴比妥/扑痫酮0 Valproic Acid 苯巴比妥卡马西平0 Valproic Acid 苯妥因
16、卡马西平苯妥因 苯巴比妥/扑痫酮 Valproic Acid卡马西平 苯妥因 苯巴比妥/扑痫酮 注： 升高；0 不变； 降低 常用抗癫痫药物间的相互作用（2） 在年轻的癫痫病患者中，常可见到原因 不明的突然死亡，可占总死亡率的10%。死亡原 因可能与心脏停搏或节律异常有关。血中药物检 测发现血中抗癫痫药浓度低下甚至不可测出，原 因之一可能为患者自行停药或未按医嘱服药。另 一可能降低血药浓度的原因是抗癫痫药的联合应 用引起的药物相互作用。由于血中卡马西平水平 下降，患者可发生严重癫痫反复发作及可能致命 的快速心律失常。 合理的药物治疗 n病史讨论 一位54岁妇女，新近发生轻中度类风湿关节炎。每天
17、服8 颗(4g)阿司 匹林未能减轻症状，改用口服氨甲蝶呤每周7.5mg，这一治疗在给予羧 苯磺胺治疗她的血尿酸过多症之前的几个月中作用良好。但在应用羧 苯磺胺后的下一个剂量氨甲蝶呤后出现各类血细胞减少和脓毒症。停 用羧苯磺胺，病人康复；继续使用氨甲蝶呤几个月，临床疗效良好， 未见明显临床毒性。但是病人开始主诉发烧、劳累时呼吸困难和干咳 。检查两肺有明显干啰音，胸片显示为两侧对称性间质性肺炎。按轻 度充血性心力衰竭用速尿治疗，继续使用氨甲蝶呤。一周后症状加重 ，给先锋霉素IV以治疗肺炎，其他药物仍继续使用。因症状加重而需 要住院治疗。病人停止用药，实验室检查确证有严重的血氧过低、过 度呼吸、两侧
18、对称性间质性肺炎。给予病人叶酸以治疗可能的氨甲蝶 呤诱发的间质性肺炎，因病情迅速恶化而需要气管插管。肺活检结果 符合氨甲蝶呤诱导的间质性肺炎诊断。开始给予皮质酮治疗，但数天 后病人死亡。 合理的药物治疗 n病史讨论（续） 作为类风湿关节炎，选择阿司匹林作为一线药物是合适的，相对 比较安全和有效，价格低廉。在这一案例中阿司匹林可能是次佳（ suboptimal)应用，但是由于所采用的阿司匹林剂量没有达到药物的最 佳血浓度，未考虑增加剂量的必要性就过早地放弃了阿司匹林而改用 氨甲蝶呤，一种强效但可频发毒性反应的药物。医生开出了氨甲蝶呤 处方却并不完全明白该药的药代动力学及其不良反应特性。同时又对 病人的无症状轻度血尿酸偏高作了不恰当的羧苯磺胺处理，它是肾小 管分泌弱有机酸的强效
