1、医院处方点评管 理规范（试行） v第一章 总 则 v第二章 组织管理 v第三章 处方点评的实施 v第四章 处方点评的结果 v第五章 点评结果的应用与持续改进 v第六章 监督管理 第一章 总 则 v第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方 质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据 药品管理法、执业医师法、医疗 机构管理条例、处方管理办法等有关 法律、法规、规章，制定本规范。 v第二条 处方点评是根据相关法规、技术规 范，对处方书写的规范性及药物临床使用 的适宜性（用药适应证、药物选择、给药 途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁 忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题 ，制定并实施干预和改进措施，促进
2、临床 药物合理应用的过程。 v第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进 和药品临床应用管理的重要组成部分，是 提高临床药物治疗学水平的重要手段。各 级医院应当按照本规范，建立健全系统化 、标准化和持续改进的处方点评制度，开 展处方点评工作，并在实践工作中不断完 善。 v其他各级各类医疗机构的处方点评工作， 参照本规范执行 v第四条 医院应当加强处方质量和药物临床 应用管理，规范医师处方行为，落实处方 审核、发药、核对与用药交待等相关规定 ；定期对医务人员进行合理用药知识培训 与教育；制定并落实持续质量改进措施。 第二章 组织管理 v第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗 学委员会（组）和医疗质
3、量管理委员会领导 下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组 织实施。 v第六条 医院应当根据本医院的性质、功能 、任务、科室设置等情况，在药物与治疗 学委员会（组）下建立由医院药学、临床 医学、临床微生物学、医疗管理等多学科 专家组成的处方点评专家组，为处方点评 工作提供专业技术咨询。 v第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组 ，负责处方点评的具体工作。 v第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下 条件： v（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用 药知识； v（二）具备相应的专业技术任职资格：二级 及以上医院处方点评工作小组成员应当具有 中级以上药学专业技术职务任职资格，其他 医院处方点评工作
4、小组成员应当具有药师以 上药学专业技术职务任职资格。 第三章 处方点评的实施 v第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部 门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术 水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样 方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率 不应少于总处方量的1，且每月点评处方 绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单 的抽样率（按出院病历数计）不应少于1% ，且每月点评出院病历绝对数不应少于30 份。 v第十条 医院处方点评小组应当按照确定的 处方抽样方法随机抽取处方，并按照处 方点评工作表（附件）对门急诊处方进 行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当 以患者住院病历为依据，实施综合点评， 点评表格由
5、医院根据本院实际情况自行制 定。 v第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全 专项处方点评制度。专项处方点评是医院 根据药事管理和药物临床应用管理的现状 和存在的问题，确定点评的范围和内容， 对特定的药物或特定疾病的药物（如国家 基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外 营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激 素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者 和围手术期用药等）使用情况进行的处方 点评。 v第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、 务实的原则，有完整、准确的书面记录，并 通报临床科室和当事人。 v第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程 中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理 部门和药学部门。 v
6、第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建 立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统 的联网与信息共享。 第四章 处方点评的结果 v第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合 理处方。 v第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药 不适宜处方及超常处方。 v第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不 规范处方： v（一）处方的前记、正文、后记内容缺项， 书写不规范或者字迹难以辨认的； v（二）医师签名、签章不规范或者与签名、 签章的留样不一致的； v（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处 方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审 核调配药师及核对发药药师签名，或者单人 值班调剂未执行双签名规定）； v（四
7、）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄 的； v（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具 处方的； v（六）未使用药品规范名称开具处方的； v（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书 写不规范或不清楚的； v（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含 糊不清字句的； v（九）处方修改未签名并注明修改日期，或 药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； v（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书 写不全的； v（十一）单张门急诊处方超过五种药品的； v（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用 量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病 或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明 理由的； v（十三）开具麻醉药品、
8、精神药品、医疗用 毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方 未执行国家有关规定的； v（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理 规定开具抗菌药物处方的; v（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、 佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调 剂、煎煮等特殊要求的。 v第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用 药不适宜处方： v（一）适应证不适宜的； v（二）遴选的药品不适宜的； v（三）药品剂型或给药途径不适宜的； v（四）无正当理由不首选国家基本药物的； v（五）用法、用量不适宜的； v（六）联合用药不适宜的； v（七）重复给药的； v（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； v（九）其它用药不适宜情
9、况的。 v第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超 常处方： v1.无适应证用药； v2.无正当理由开具高价药的； v3.无正当理由超说明书用药的； v4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药 理作用相同药物的。 第五章 点评结果的应用与持续改进 v第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对 处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布 处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结 果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面 存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量 改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和 医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害 的，应当及时采取措施，防止
10、损害发生。 v第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组） 和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会 同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究 制定有针对性的临床用药质量管理和药事管 理改进措施，并责成相关部门和科室落实质 量改进措施，提高合理用药水平，保证患者 用药安全。 v第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考 核机构，应当将处方点评结果作为重要指标 纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系 。 v第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相 关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指 标，建立健全相关的奖惩制度。 第六章 监督管理 v第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖 区内医院处方点评工作的监督管
11、理，对不按 规定开展处方点评工作的医院应当责令改正 。 v第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具 不合理处方的医师，采取教育培训、批评等 措施；对于开具超常处方的医师按照处方 管理办法的规定予以处理；一个考核周期 内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定 为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对 患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按 照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 v第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药 品、进行用药交待或未对不合理处方进行有 效干预的，医院应当采取教育培训、批评等 措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部 门应当依法给予相应处罚。 v第二十七条 医院因不合理用药对患
12、者造成损 害的，按照相关法律、法规处理。 v附件 v处方点评工作表 v医疗机构名称： v点 评 人： 填表日期： v序号/处方日期（年月日）/年龄(岁)/诊断/药品品种/ 抗菌药（0/1）/注射剂（0/1）/国家基本药物品种数 /药品通用名数/处方金额/处方医师/审核、调配药师/ 核对、发药药师/是否合理（0/1）/存在问题（代码 ） 1 2 3 4 5 总计 A=C=E=G=I=K= O= 平均 B= L= P= D=F=H=J= v注： v1.有1 无0；结果保留小数点后一位。 vA：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； vC：使用抗菌药的处方数; D：抗菌药使用
13、百分率= C/处方总 数； vE：使用注射剂的处方数 ;F：注射剂使用百分率= E/处方总 数； vG：处方中基本药物品种总数； 第十四章 泌尿生殖系统疾病 （N00-N99） 佛山市中医院 申 放 一、本章内容 N00-N08 肾小球疾病 N10-N16 肾小管-间质疾病 N17-N19 肾衰竭 N20-N23 尿石病 N25-N29 肾和输尿管的其他疾患 N30-N39 泌尿系统的其他疾病 N40-N51 男性生殖器官疾病 N60-N64 乳房疾患 N70-N77 女性盆腔器官炎性疾病 N80-N98 女性生殖道非炎性疾患 N99 泌尿生殖系统的其他疾病 二、本章不包括 起源于围生期的某些
14、情况(P00-96) 某些传染病和寄生虫病（A00-B99） 妊娠、分娩产褥期的并发症(O00-099) 先天畸形、变形、染色体异常(Q00-Q99) 内分泌营养和代谢疾病(E00-E99) 损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98) 肿瘤(C00-D48) 症状体征、临床、实验室异常等(R00-R99) 三、编码特别提示 1、本章按解剖系统分类，分类轴心是解剖部位 2、在ICD-10中乳房疾患按生殖器官分类到本章 在ICD-9-CM-3中乳房手术分类在体被系统 3、本章提供的星号类目-双重编码 N08* N16* N22* N29* N33* N37* N51* N74* N77* 4
15、、本章在卷一提供了一个亚目表对形态学(病理) 的分类，供N00-N07(肾小球疾病)类目使用 提供的星号类目-双重编码 N08* 分类于他处的疾病引起的肾小球疾患 N16* 分类于他处的疾病引起的肾小管-间质疾患 N22* 分类于他处的疾病引起的泌尿道结石疾患 N29* 分类于他处的疾病引起的肾和输尿管的其他疾 患 N33* 分类于他处的疾病引起的膀胱疾患 N37* 分类于他处的疾病引起的尿道疾患 N51* 分类于他处的疾病引起的男性生殖器疾患 N74* 分类于他处的疾病引起的女性盆腔炎性疾患 N77* 分类于他处的疾病引起的外阴阴道溃疡和炎症 病理分类 共用第四位亚目的分类轴心： 通常不用
16、.0至.8的编码，除非有明确的(肾活检或尸检) 资料来源 .0 轻微的肾小球异常 .1 局灶性和节段性肾小球损害（透明变性、硬化） .2 弥漫性膜性肾小球肾炎 .3 弥漫性肾小球膜性增生性肾小球肾炎 .4 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 .5 弥漫性肾小球膜毛细血管性肾小球肾炎 （膜性增生性肾小球肾炎，、型） .6 密集沉积物病（膜性增生性肾小球肾炎、型） .7 弥漫性新月形肾小球肾炎 .8 其他（增生性肾小球肾炎NOS） .9 未特指 四、有关分类的说明 肾小球疾病 N00-N08 1、根据病因分类为原发性、继发性、遗传性 原发性肾小球疾病： 指各种原因引起双侧肾脏弥漫性或局灶性不 同病理改变的肾小球病变。神经、内分泌免疫轴 调控失常引起免疫系统功能异常，是导致肾小球 损伤的主要原因。临床上以肾病综合征，肾炎， 无症状性血尿、蛋白尿等为主要表现。可伴或不 伴有肾功能障碍。 2、原发性肾小球疾病分类轴心是 临床表现和病理 临床分类名称: ICD分类名称： 急性肾小球肾炎 急性肾炎综合征 N00 急进型肾小球肾炎 急
