1、 第一章 护理管理工作制度第一节 护理部工作制度（一） 护理部有健全的领导体制，实行护理部与护士长二级管理体制。（二） 在主管院长的领导下，护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。（三） 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。（四） 护理部制定医院护理工作长远规划及发展目标，有年计划、季度计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。（五） 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 (六）护理部每月汇总护士长临床工作报表，发现问题及时解决。（七) 全面实施以病人为中心的护理服务
2、。（八） 护理质量控制工作：1、 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。2、 护理部不定期抽查各科室护理查房情况，发现及改进问题。3、 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于两次，并有记录。4、 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。（九） 组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至每个护士。（十）组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、业务学习培训会议、全院护士大会等。（十一）教学工作：1、 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设
3、临床教学老师。2、 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训等活动第二节 护理质量管理制度 （一）医院成立由主管院长、护理部、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 （二）护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。 1、科室护理质量控制组(1级)：病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、护理部护理质量控制组（2级）：护理部主任参加并负责。每月按护理质量
4、控制项目有计划、有目的、有针对性的对各科室护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。（三）护理部组织人员不定期到临床科室抽查护理文书书写质量和日常护理质量，填写检查登记表上报护理部。 （四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 （五）各级质控组每月按时上报检查结果，于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 （六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与
5、管理总结并向全院护理人员通报。 第三节 护理工作会议制度（一）护士长例会全院护士长例会：每月一次，有护理部主任主持，参加人员为各科室护士长，主要传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量、分析护理缺陷和讨论疑难护理问题，介绍护理管理经验，交流护理管理信息。（二）全院护士大会：每年一至二次，有护理部主任主持，全院护士参加。主要内容包括：总结年度工作，提出工作计划及目标、表彰先进集体和个人，举办演讲比赛、护理知识、护理技能竞赛和文艺演出等。（三）科室护士例会：有病区护士长主持，全体护士参加。主要传达护理部或科室的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量、护理缺陷和疑难护理问题
6、讨论等。第四节 护理差错、事故登记报告制度（一） 各科室建立差错、事故登记本。（二） 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。（三） 当事人按规定时间向护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。 (四） 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。（五) 差错、事故发生后，按其性质与情节，组织本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。（六） 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节给予严肃
7、处理。（七） 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。（八）为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。（九） 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告第五节 护理人员技能培训制度为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务的
8、一致性及连贯性。（一） 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。（二）培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。（三） 培训及评估方法：3.1 护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。3.2 护理人员均应接受复苏技术的培训，对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。（四）各科根据专科特点制定专科培训计
9、划及文件，并组织专科理论、技能的培训。第六节 护理投诉管理制度（一）凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术等因素而引起病人或家属不满，并以书面或口头等方式反映到护理部或有关部门，均为护理投诉（二）护理部接到护理投诉后，及时调查，经核实后，告知有关科室护士长。科内认真分析事发原因、总结经验并提出整改措施。护理部根据事件情节严重程度，给与当事人相应处理，并及时向病人家属反馈处理情况。（三）护理部应定期进行调查，以了解病人或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。（四）护理部应每季对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理人员服务态度、护理质量
10、等原因所致的护理投诉，采取相应措施。第七节 夜班查岗工作制度（一） 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。（二）负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。（三）检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。（四） 夜班查岗人员把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部交班。 第二章 护理核心制度第一节 交接班制度（一） 病房实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位，严格履行各班职责，保证各项治疗、
11、护理工作准确及时地进行。（二）每天晨会集体交接班，接班医护人员全部参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告危重、新入院及手术病人护理相关事项。（三）每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到科室，清点应接物品，对规定交接班的毒、麻等限制药品及医疗器械应当面交接清楚并签字（四）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。（五）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等
12、不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。（六） 交班内容及要求：6.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查及病情或思想波动大的病人6.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤情况、各种引流管固定通畅情况、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。6.3 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对第二节 查对制度（一）医嘱查对制度1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须
13、问清后方可执行。各班医嘱均由两名护士进行查对。1.2夜班护士对当日医嘱进行查对，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人核实后，方可执行。1.3 一般情况下不执行口头医嘱；抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间1.4每周全面查对医嘱一次。（二）执行医嘱及各项处置查对制度2.1 执行医嘱及各项处置前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使
14、用。2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误后并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者，应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。（三）输血查对制度3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、血量，并与患者核实后方可抽血配型。3.2
15、取血时应和血库发血者共同“三查八对”，确认无误后方可取回三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否良好八对：姓名、床号、住院号、袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量3.3 输血前两人需按“三查八对”核对，无误后方可输入。3.4 输血完毕，血袋放入医疗垃圾袋送往输血科保存。3.5 输血单应该保留在病历中。（四）手术患者查对制度4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝
16、针、器械的数目是否与术前相符。4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。（五）建立使用腕带作为识别标示制度5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要二人核对。第三节 分级护理制度根据医嘱下达的护理级别，作出分级护理标记。（一）特级护理1.1 病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b
17、.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.重症监护病房的患者 f.其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.正确的实施专科护理和生活护理（口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等）均由护理人员完成。e.实行床头交接班 f.观察患者情绪上的变化
18、，做好心理护理。（二）一级护理2.1 病情依据：a.各种大手术后尚需严格卧床休息的患者。b.不能完全自理的患者，病情随时可能发生变化的患者。c.病情趋向稳定的重症患者2.2 护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症，实施安全措施。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f. 每1530分钟巡视一次（三）二级护理3.1 病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规
19、给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每12小时巡视一次。（四）三级护理4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2 护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。4.3根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。第四节 抢救工作制度（一）、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 （二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，
20、准确并及时给予患者急救处理，如：吸痰、吸氧、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压 、止血等。（三）为确保抢救工作顺利进行，每班核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 （四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 （五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 （六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清
21、楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 （七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 （八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生 第三章病房管理制度第一节 病房一般管理制度（一） 在科主任的领导下，病房由护士长负责管理。（二） 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。（三） 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定。（四）不定期对患者进行健康教育
22、并征求意见，改进病房工作。（五） 护理人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗；遵守劳动纪律，坚守岗位，工作时间不聊天、不做私事、不闲坐等。（六） 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。（七）督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫日安排、周安排。严禁病房内吸烟和随地吐痰，保持病房卫生间清洁。第二节 治疗室工作制度（一）保持室内清洁，要随时清理，每天消毒一次，每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。（二）严格执行无菌技术操作，开启的静脉输入液及抽出的药液需注明开启时间，配制的静脉输入液要注明加药时间及操名者
23、签名 （三） 器械物品放在固定位置，及时请领，严格交接手续。（四） 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。（五） 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。（六） 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。（七）干缸无菌持物钳，每8小时更换。（八） 已用过一次性注射器、输液器等，按规定分类处理（九） 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。（十）打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时间，（有效期不超过24 小时）。（十一）每日使用紫外线消毒，并有登记签名。第三节 处置室工作制度（一） 严格执行无菌操作原则。（二）除固定敷料外
24、(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。（三）换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。（四）特殊感染用物不得在换药室处理。（五） 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。（六） 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。（七） 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。（八）换药室每日紫外线照射消毒一次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。第四节 病房药品管理制度（一） 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。（二） 做到班班交接，每班清点并记录，检
25、查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。（三） 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每班交接，保证随时急用。（四） 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。（五）需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。（六） 患者专用的药物，停药后及时退药。（七） 病房毒麻药管理要求：7.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。7.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。7.3 医生开医嘱及专用处
26、方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。7.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士签全名。7.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。（八） 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。（九）对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得第五节 急救车管理制度（一）急救车定点放置，各科室根据病房常用急救药品及物品建立“2卡”、“1本”，即建立急救药品一览卡、急救物
27、品一览卡、急救药品及物品交接班记录本（二）有药品及物品放置示意图并标记清楚（三）急救药品及物品有备用基数（四）急救药品按作用机制分类放置，如：呼吸兴奋剂、循环药品、镇静剂、脱水剂等（五）急救物品按无菌物品、一般物品分层放置（六）保持急救车清洁，急救药品、物品齐全适用，用后及时补充，及时检查维修、消毒等（七）急救车内物品仅供抢救时使用，不能随意挪用第六节 病房消毒隔离制度（一） 医护人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，衣帽整齐、戴好口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。（二）治疗室每日通风换气，用消毒液擦
28、地，每周大扫除一次，治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。（三）每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。换下的污染被服放于指定处，不随地乱丢。（四） 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒。（五） 体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。（六）注射及采取血标本，实行一人一针一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用垃圾袋中，以免污染环境。（七）凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。（八） 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口
29、腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。（九）对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、喉镜、氧气用的湿化瓶、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须采用对乙肝有效的消毒灭菌方法处理。（十）各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。（十一） 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。（十二） 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。（十三） 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。第七节 保护性医疗制度（一）病人及家属不得
30、擅自查看病历和病情交班记录（二）不得在病房、手术室、处置室、抢救室议论与病人有关的不良预后（三）不得告诉病人保密治疗方案（四）不准用恐惧的术语向病人及家属解释病情，在各种手术、穿刺、缝合、有创治疗前，要履行告知义务，必要时由病人签署同意书。（五）保护病人隐私，对有损病人隐私的各种操作必须使用屏风遮挡等保护病人的措施。第八节 病房安全制度（一） 病房内物品固定放置，便于清点，不影响病人行走，保证患者行动安全。病房走廊要求地面保持清洁、干燥，开水间和洗手间要有防滑、防烫标志。（二） 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（三）落实病人床边安全措施，防止坠床、跌倒等事件发生
31、。（四）病人外出需请假并有主治医师签字（五） 病人贵重物品劝其不要放在病房内。做好个人物品防盗措施。（六） 加强巡视，如发现可疑分人员，应仔细询问并通知保卫科。（七） 空病房要及时上锁。（八）要有火灾应急预案， 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。（九） 医护人员能熟练应用消防设施，消防设施应完好齐全。第九节 物资、器材管理制度（一）各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。（二）财务收入与支出要详细登记并有两人签字。（三） 定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准
32、领取一次。（四）各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。（五）科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。（六）各种物资、被服的报废，需经护理部审核后，方可办理报废手续。（七）任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。 第四章 病人管理制度第一节 患者入院、出院工作制度（一）入院：1.1 病人入院须持医师签发的住院证，按规定办理住院手续；急危重患者应先抢救或作相应应急处理1.2 热情接待患者，陪同患者至指定的床位并确保其舒适，并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。1.3做科室介绍及
33、病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。1.4 完成护理评估。1.5 通知当班医生检查病人，及时执行医嘱，书写护理记录（二）出院：2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属做好出院健康宣教和注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间等。2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者
34、带齐个人用物，将患者送出病房。2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品；撤除各种卡片（床头卡、病人一览卡等）（三）转院转科：3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.6正确评估病人病情及活动能力，选择安全的转运方式。正确评估转院、转科途中可能遇到的情况，做好应急预案和具体准备措施3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。第二节 病人外出检查
35、制度（一） 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。（二） 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。（三） 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。（四） 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。（五） 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。（六） 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。第三节 病人告知制度（一）病人有权接受按其能理解的方式提供的治疗、护理信息，也有权
36、拒绝治疗（拒绝治疗者应在执行单上签字）（二）对病人实施的一切护理工作前，应先向病人及其家属介绍治疗的过程、作用、潜在危险及预期效果，并征得病人配合（三）病人需要外出时，应告知外出可能造成的后果及注意事项。经主管医生同意，由病人签署外出协议书后方可离开（四）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作时，应首先告知病人或家属，并有病人或家属签署同意书，才能进行操作，必要时在医生指导协助下进行（五）告知病人或家属热水袋的安全使用、防盗安全、防火安全、热水器使用安全、防跌倒等（六）各科室根据本专科的操作要点，制定具有转科特色的告知制度 第五章 护理业务技术管理制度第一节 护理文书书写基本规范与质量监管制度（
37、一） 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（二） 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。（三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺。（四）实习与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。（五）修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。（六）护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。（七）护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。第二节 执行医嘱制度（一
38、） 执行医嘱：1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。2、 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3、 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单，然后在医嘱执行单上做“已核对”标记并签字。4、 需要时(P.R.N)医嘱，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。第三节 护理会诊制度（一）对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。（二）填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护
39、理部。（三）护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。（四）会诊地点常规设在申请科室。（五）护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。（六）参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的人员负责。（七）所填护理会诊单由护理部留档。第四节 护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。（一）查房目的：1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。1.2 能找出护理上的难题，交
40、流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。（二）查房要求2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。2.6
41、 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。（三）查房程序3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨
42、论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。第五节 晨会制度晨会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好晨会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。（一）晨会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。（二） 每日晨会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。（三） 夜班医生重点介绍新患者及危重患者的情况及诊疗注意事项。（四）护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。阿（五） 传达各项会议主要内容。（六） 早会时间应于15 至30 分钟内结束，不应影响正常护理工作。第六节 压疮登
43、记报告制度（一） 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。（二）病人入院带来压疮或评估的难避免压疮，当班护士应填写压疮申报表或难免压疮申报表，24小时内上报护理部。（三）积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。（四）当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。（五）对可能发生压疮的病人，应制定并实施有效的预防措施。第七节 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（一）医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。（二）如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。（三）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑
44、脱的重要意义。（四）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。（五）护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（六）当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。（七）护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。（八）发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。第八节 健康教育宣传制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大
45、群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：（一）文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。（二）卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（三）卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间，通过电子媒体进行宣传 第六章 病房护理人员职责第一节 护士长职责（一）负责本病区的护理行政管理和业务管理工作。（二）根据护理部及科内工作计划，制定病房的护理计划，并组织实施；认真做好护理质量检查、记录和统计工作，及时总结并不断改进。（三）负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。（四）督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。（五）制定本科室常见病的护理常规及本专科的护理操作技术流程，积极开展护理新技术、新业务和护理科研工作，做好护理经验总结。（六） 定期组织护理查房，组织讨论疑难和危重病人护理问题解决办法。（七）督促检查各种表格用品、护理用具、仪器设备、被服、常备药品的
