1、浅谈颈丛神 经阻滞 1 n什么叫神经阻滞？ n采用化学（包括局麻药、神经破坏药） 或物理（加热、加压、冷却）的方法， 作用于神经节、根、丛、干和末梢的周 围，使其传导功能被暂时或永久阻断的 一种技术。 2 机理 阻断疼痛的传导通道 阻断疼痛的恶性循环 改善血流状态 抗炎作用 辅助心理治疗 3 颈丛神经解剖 n颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸 锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩 胛提肌起端的前方 n颈丛的分支有浅支和深支，浅支亦称 为颈丛皮支 4 颈浅丛（颈丛皮支） 解剖分布：胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表 浅，散开行向各方， 主要的浅支： 1枕小神经 lesser occipital n
2、erve（C2） 2耳大神经great auricular nerve(C2、3） 3颈横神经transverse nerve of neck（C2、3 ） 4锁骨上神经 supraclavicular nerves （C3、4） 5 1枕小神经 2耳大神经 3颈横神经 4锁骨上神 经 6 颈丛神经解剖 7 颈深丛 n解剖分布：颈丛深支主要支配颈部深肌， 肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。 n膈神经 phrenic nerve（C35）是颈丛最 重要的分支。膈神经损伤的主要表现是同 侧的膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严 重者可有窒息感。膈神经受刺激时可发生 呃逆。 8 适应症与禁忌症 n适应症：颈部手
3、术如甲状腺腺瘤、甲状舌 骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧 段骨折内固定术等 n禁忌症：原发性甲亢、颈部巨大肿块且有 气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持 通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌 。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过 大者（75岁）也不宜选用。 9 术前准备 n麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg 肌注。 n备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救 药品。 n测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电 图，开放静脉通道。 10 常用麻醉药 n1%利多卡因、0.1地卡因混合液 n1%利多卡因、0.25布比卡因混合液 n1%利多卡因、0.375罗哌卡因混合液 局麻药内加入120万肾上
4、腺素，可延长麻醉药效， 减低毒性，减少出血和预防血压下降，罗哌卡因可 不加肾上腺素。 11 颈深丛阻滞方法 三点法-每点注药34ml n患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于 身体两侧。 nC2穿刺点:乳突尖下方1.5cm，向后0.71.0cm，胸 锁乳突肌后缘,相当于下颌角水平 nC4穿刺点:嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌， 定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点,相当于甲 状软骨水平 nC3穿刺点:C2与C4连线中点 ； 12 13 颈深丛阻滞方法 一点法 即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横 突，回抽无血或液体注药810ml 14 15 颈浅丛阻滞方法 n左手食指或拇、 食指固定皮
5、肤， 右手持7G针头在 C4点垂直皮肤进 针，遇有轻度筋 膜脱空感即达胸 锁乳突肌的肌膜 下，注药58ml 16 并发症 n局麻药毒性反应 n全脊髓麻醉或高位硬膜 外腔阻滞 n霍纳氏综合征 n喉返神经阻滞 n膈神经麻痹 n出血或血肿 17 并发症处理 18 局部麻醉药 酰胺类酯类 布比卡因苯佐卡因 利多卡因可卡因 罗哌卡因 普鲁卡因 丙胺卡因 19 吸收 n注射部位 n剂量 n局麻药的理化性质 n肾上腺素 20 分布 注射部位 全身吸收全身吸收 骨骼肌骨骼肌 心心 21 酯类 生物转化和清除 酰胺类 血浆酯酶肝药酶 肾脏排泄 22 中枢神经毒性 n麻醉效能 n血液吸收 n血液酸碱状态和PaCO
6、2 23 心血管毒性 24 临床表现 n兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧 张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的 谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期 n抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率 减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤 停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制 25 CC/CNS 比 n即：生不可逆的心血管事件的局麻 量与生中枢神毒性（惊厥） 的局麻 量的比 nCC/CNS比越大，越安全 26 处理 n注药前、中、后应回抽。一旦出现症状， 立即停止注药 n吸02，必要时面罩下加压供氧 n气管插管人工呼吸 n烦燥者镇静，防止抽搐，必要时用肌松药 ，直至惊厥、抽搐停止 n支持循环 27 28
7、29 全脊麻与高位硬膜外腔阻滞处理 n因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔 所致，基本同局麻药中毒 n深丛阻滞时，若针深已超过33.5cm仍未 触及横突，不应冒然继续进针，应重新判 定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误 或体位变动。 n一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立 即支持呼吸与循环 30 霍纳氏综合征 n颈交感阻滞所致 n表现：单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下 垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个 特征性症状 ，可伴单侧皮肤潮红，出汗甚 至疼痛 n无需特殊处理 31 喉返神经或膈神经阻滞 n喉返神经阻滞表现：出现声音嘶哑或失音 ，轻度呼吸困难，短时间可自行恢复 n膈神经阻滞表现：现胸闷呼
8、吸困难，吸氧 可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现 以上并发症 n注意：原则上应避免同时行双侧深、浅丛 阻滞，尤其是三点法 32 其他 n器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病 、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁或慎用肾上腺 素。 n穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药 量过大可致喉返神经或膈神经阻滞，故应注药时 反复回抽，防止针头入血，密切观察呼吸，及时 处理。 n有时可出现Horner氏征，在密切观察下可暂不予 处理。 33 病例讨论 n某男,57岁, 拟在颈丛麻醉下右甲状腺腺瘤 切除术. n既往体健,无手术和重大疾病史，实验室检 查正常。 n麻醉过程：入室后, 以药物为2%利多卡因
9、 和啰派卡因(威赛因)1:1，行右侧颈深 10ML,浅丛6ML,左侧行浅丛8ML为1%利多卡 因.注药过程无回血. 34 n注药后5min,病人SPO2降至70%,HR降至50bpm, 病人神志清醒，应答切题 n给予吸氧30s后,阿托品0.5mg，HR升至130, SPO2升至99%,病人意识模糊,答问不清晰. n继续观察5min后病人呼之不应，对压眶无反 应，生命体征正常。 n继续观察，10min后病人意识开始恢复,20分 后无异常手术开始，麻醉效果欠佳。给予了芬 太尼,辅助局麻. n术后随访,无异常并发症. 原因？ 35 思考 n1.局麻药中毒? 但是没有抽搐. n2.全脊髓麻醉? 心血管系统没有改变,还有呼吸的变化也不符合全脊 髓麻醉的特征 n3、膈神经/喉返神经阻滞？ 未行双侧阻滞，整个过程没有声嘶，发生和缓解比较 迅速， n4.窦弓反射? 36 37
