1、 him repair his radio, but I dont know _. A. to do it B. how to C. what to do it D. how to do 2. His voice made me _ terrible. A. To feel B. feel C. feels D. felt 3. My parents told me _ people when they are in trouble. A. never laugh at B. not to laugh at C. dont laugh at D. not laugh at 4. Its bad
2、 manners _ rude to people. A. to be B. are C. be D. to being 5. Its interesting _ us to take part in the games. A. of B. to C. for D. at 30 6.The purpose of new technologies is to make life easier, _ it more difficult. A not make B not to make C not making D do not make 7.Ive worked with children be
3、fore, so I know what _ in my new job. A. expected B. to expect C to be expecting D expects 8.Paul doesnt have to be made _. He always works hard. A. learn B. to learn C. learned D. learning 9. I would love _ to the party last night but I had to work extra hours to finish a report. A. to go B. to hav
4、e gone C. going D. having gone 31 二、动名词二、动名词 l l 充当成分充当成分: : 主语主语 宾语宾语 表语表语 定语定语 32 1. 1. 动名词作主语动名词作主语 l l SeeingSeeing is believing. is believing. l l Playing chessPlaying chess is fun. is fun. l l Its no use Its no use waiting here.waiting here. 33 2. 2. 动名词作表语动名词作表语 l l The nurses job The nurses
5、job is is looking after the patientslooking after the patients. . l l The nurse is The nurse is looking after the patientslooking after the patients. . 34 3. 3. 动名词作宾语动名词作宾语 l l 下列动词后只能接动名词：下列动词后只能接动名词：suggest, suggest, finish, avoid, stop, cant help, mind, enjoy, finish, avoid, stop, cant help, min
6、d, enjoy, require, practise, miss, escape, pardon, require, practise, miss, escape, pardon, advise, consider, imagine, keep, appreciate, advise, consider, imagine, keep, appreciate, escape, permitescape, permit。 l l Do you Do you mindmind my openingmy opening the windows? the windows? 35 l l 下列动词短语接
7、动名词：下列动词短语接动名词： leave off, put off, give up, look forward to, feel leave off, put off, give up, look forward to, feel like, have trouble / difficulty (in) doing sth. like, have trouble / difficulty (in) doing sth. devote to, get used to, pay attention to, be devote to, get used to, pay attention to,
8、 be fond of, be worthfond of, be worth。 I am used to I am used to watching TVwatching TV in the evening. in the evening. 36 4. 4. 动名词作定语动名词作定语 l l 动名词作定语时，动名词和它所修饰的词动名词作定语时，动名词和它所修饰的词 没有逻辑上的主谓关系没有逻辑上的主谓关系. . l l reading text reading text l l a sleeping bag a sleeping bag l l a walking sticka walking
9、 stick l l running water running water l l developing countrydeveloping country 非心脏手术患者围手术期 心血管评估 兵团医院麻醉科 任 军 1 案例 p 68岁，男性 p 血压为165/94 mm Hg p 家住三楼，可日常活动 p 一年前ECG显示非特异性 ST段改变,但否认心肌梗 死病史. p 有高血压病史和吸烟史 p 准备行胆囊切除术 p 能否手术？ p 术前检查？ p 术前用药？ 2 u为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 u围手术期心脏评估的方法 u其他的围手术期评估方法 u围手术期治疗 u麻醉及术中管理
10、 u疾病各论 3 为什么对非心脏手术病人评估 p世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体 发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5% p在这些并发症中，42%属于心脏并发症 p出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防 措施的完善程度 4 围手术期心脏风险 p 美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年， 心血管并发症最常见 p 欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年， 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年 5 为什么围术期容易发生心脏事件 p 严格来说，非心脏手术后 CVD （cardiovascular disease）并 发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、
11、 左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者 。 p 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进 而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性 冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改 变及凝血异常。 6 麻醉医生临床上常遇到的问题 u 手术能否进行？ u 手术安全性如何？ u 术中怎样用药？ u 如何降低手术风险？ 7 ACC/AHA指南 130:2215-2245European Heart Journal (2014) 35, 23832431 8 编写委员会认为，相
12、互合作的“围手术期团 队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科 医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与 者的密切沟通。应该让患者参与这种合作 关系，尊重患者的选择权和目标，促进决 策共享。 9 ACC/AHA 10 11 ESC I表示大家都赞同，没什么异议，IIa表示大 部分赞同，IIb表示大部不赞同该措施，III表 示大家都不赞同该措施 A级证据表示数据基于多中心临床随 机试验或mata分析。 B级证据表示数据基于单一临床随机 对照研究 C级证据表示来自专家意见或小样本 回顾研究或个案 12 证据级别和推荐等级意义 p如两个患乳腺癌的女性，一例40岁，一例70岁。 p已知有两种治疗乳腺癌的药物
13、证据级别都为IIa， 但一种副作用更大但更能延长患者生存期，另一 种副作用更小但延长生存期不如前者。 p此时对年轻患者，第一种药推荐级别应更高，因 为这类患者获取生命的欲望更强烈，更愿意付出 副作用大的代价。 p而对年老患者，第二种药可能推荐强度更大，因 为她们对副作用于生存期的权衡就没那么分明， 副作用小些，晚期“不那么痛苦”。 13 证据强度解释 强推荐 对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会； 此时若未予推荐，则应给予说明。 对医生：多数患者应该接受此推荐。 弱推荐 对患者：此情况绝大多数会采纳，但仍会有不少患者会不采用 对医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮
14、助每个患者作出 体现他(她)价值观和意愿的决定。 14 影响推荐强度的因素及举例 1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐) 强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确 切。 弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。 2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐) 强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、 成本低。 弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增 加出血风险，带来巨大不便。 15 影响推荐强度的因素及举例 3）价值观和意愿(价值观和意
15、愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐) 强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。 弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作 用。 4）成本(一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐) 强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。 弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司 匹林单用成本-效果差： 16 ACC/AHA相关 指南和声明 clinical practice guidelines (CPGs) 17 评估目的 指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评 估和治疗提供指
16、导，具体包括： 1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作； 2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出 决策； 3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。 18 评估推荐 欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性 指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手 术，但建议在麻醉医师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（b，C ）。 对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或 心血管病高危者，指南建议由麻醉医师、心脏病医师、外科手术医师 组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要 时加入其他内科医师、重症监护室医师等。 19 u为什么
17、要对非心脏手术患者进行术前评估 u围手术期心脏评估的方法 u其他的围手术期评估方法 u围手术期治疗 u麻醉及术中管理 u疾病各论 20 ACC/AHA 既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危 和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将 其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE ）风险 2.0mg/dl1 总计6 分级计分心脏并发发症发生 率 1级0分0.4%（低危） 2级1分0.9%（低危） 3级2分6.6% 4级 3分11.0% 根据危险评分确 定心脏并发症发生率 26 第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患 者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能 影响围手
18、术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行 合理的监测和基于临床评估的治疗策略。 第二步：如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉 综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高 型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指 南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。 第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床 或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外 科医师协会的 NSQIP 风险计算器(http:/ www.riskcalculator.facs.org)结合 RCRI 和估计的外科风险。 比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使
19、合并多 种危险因素，患者 MACE 的风险仍然较低；而对行大血管 手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的 风险升高。 第四步，如果患者出现 MACE 的风险较低，无须进行进一 步检测，患者可以开始手术。 第五步，如果患者出现 MACE 的风险升高，使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中 度、较好的或优秀的心功能容量（4METs），无须进一 步评估即可进行手术。 第六步，如果患者心功能容量差（4METs）或未知，临 床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测 是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手 术或接受 CAGB 或 PCI
20、 的意愿均依据检测的结果）。 如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量 未知的患者，可进行运动负荷试验。 如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状 动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT(指南指导药物 治疗)下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治 疗（如癌症放疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根 据 GDMT 进行手术。 第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按 GDMT 进 行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症放疗 ）或对症治疗。 ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤 27 疾病：类型举例： 不稳定的急性冠脉综合征 不稳定或严重的心绞痛* (
21、CCS class III or IV) 近期(一月）心肌梗塞 失代偿的心功能不全 NYHA 心功能评分IV级; 进行性恶化或新近出现的心功能不全 确切的心律失常 高度房室传道阻滞 II度II型房室传道阻滞 III度房室传道阻滞 有症状的室性心律失常 室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR 100 bpm ) 有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速 严重的瓣膜疾病 严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面 积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状) 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion,
22、 exertional presyncope, or HF) 28 u为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 u围手术期心脏评估的方法 u其他的围手术期评估方法 u围手术期治疗 u麻醉及术中管理 u疾病各论 29 1、12 导联心电图 对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、 脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外 ，围手术期行静息 12 导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B） 。 除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导 联心电图（IIb，B）。 对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息 12 导联心电 图（III，B）。 2、左室功能评估
23、 对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合 理（IIa，C）。 对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者， 围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。 对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的 患者，可以考虑再次评估（IIb，C） 不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。 3、运动试验 对于风险升高但心功能容量极好（10METs）的患者，无须进 一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B） 对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情 况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。 对于风险升高但心功能容量未知的患者
24、。可以考虑行心肺运动 试验（IIb，B）。 对于风险升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，无 须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理 的（IIb，B） 对于风险升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在 治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学 检查评估心肌缺血（IIb，C）。 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（ III，B）。 4、非心脏手术前的无创药物负荷试验 对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（4METs） ，如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药 物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，
25、B） 。 对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（ III，B）。 5、围手术期冠状动脉造影 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）. ACC/AHA其它的围手术期评估手段 30 u为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 u围手术期心脏评估的方法 u其他的围手术期评估方法 u围手术期治疗 u麻醉及术中管理 u疾病各论 31 ACC/AHA围手术期治疗 1、非心脏手术前冠脉血运重建 如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。 如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。 2、既往 PCI 患者择期非心
26、脏手术的时机 对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B）。 对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天（I，B）。 对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。 如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B）。 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B） 。 对于围手术期需要停
27、止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）。 32 ESC ACC/AHA 33 3、围手术期受体阻滞剂使用 长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。 术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。 对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。 对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意 外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。 对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用受体 阻
28、滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B） 对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb ，B）。 不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（III，B）。 34 4、围手术期他汀使用 近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。 血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。 对于手术风险升高、根据 GDMT 有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用 他汀（IIb，C）。 5、2 受体激动剂 不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件。 6、血管紧张素转换酶抑制剂 围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受
29、体阻滞剂是合理的（IIa，B）。 如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话 术后应尽快重现开始服用（IIa，C）。 35 7、抗血小板药物 对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血 栓形成的获益（I，C）。 对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体 阻滞剂治疗（I，C）。 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻
30、醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。 8、植入心脏电子设备患者的管理 对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证 植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。 36 u为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 u围手术期心脏评估的方法
31、u其他的围手术期评估方法 u围手术期治疗 u麻醉及术中管理 u疾病各论 37 麻醉及术中管理 1、 麻醉技术和麻醉药物的选择 对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是 合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或 心肌梗死（IIa，A）。 使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛， 减少围手术期心肌梗死的发生。（IIa，B）。 对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围 手术期心脏事件（IIb，B）。 38 麻醉及术中管理 2、术中管理 对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，在 尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用 经食管超声心动图是合理的（IIa，C） 对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围 手术期心脏事件（IIb，B）。 当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时 ，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIb，C）。 39 麻醉及术中管理 当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时， 可以考虑率使用肺动脉导管（IIb，C）。 不推
