1、动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。在急性呼吸衰竭时，主要经静脉给药。（二）氧疗通过增加吸人氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧疗。对于急性呼吸衰竭患者，应给予氧疗。1吸氧浓度 确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）达90以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度（ 35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧。2吸氧装置（1）鼻导管或鼻塞：主要优点为简单、方便；不影响患者咳痰、进食。缺点为氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响；
2、高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=214氧流量（L/min）。（2）面罩：主要包括简单面罩、带储气囊无重复呼吸面罩和文丘里（Venturi）面罩，主要优点为吸氧浓度相对稳定，可按需调节，该方法对于鼻黏膜刺激小，缺点为在一定程度上影响患者咳痰、进食。（三）增加通气量、改善CO 2潴留1呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重CO2潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺换气功能障碍为主所
3、导致的呼吸衰竭患者，不宜使用。常用的药物有尼可刹米和洛贝林，用量过大可引起不良反应。近年来这两种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（doxapram），该药对于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和COPD并发急性呼吸衰竭有显著的呼吸兴奋效果。2机械通气 当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助通气装置（呼吸机）来改善通气和（或）换气功能，即为机械通气。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。气管插管的指征因病而异。急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和
4、吞咽反射明显减弱或消失时，应行气管插管使用机械通气。机械通气过程中应根据血气分析和临床资料调整呼吸机参数。机械通气的主要并发症为通气过度，造成呼吸性碱中毒；通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；出现血压下降、心输出量下降、脉搏增快等循环功能障碍；气道压力过高或潮气量过大可致气压伤，如气胸、纵隔气肿或间质性肺气肿；人工气道长期存在，可并发呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）。近年来，无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）用于急性呼吸衰竭的治疗已取得了良好效果。经
5、鼻面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。但患者应具备以下基本条件：清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻面罩的面部创伤；能够耐受鼻面罩。（四）病因治疗如前所述，引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。（五）一般支持疗法电解质紊乱和酸碱平衡失调的存在，可以进一步加重呼吸系统乃至其他系统器官的功能障碍，并可干扰呼吸衰竭的治疗效果，因此应及时加以纠正。加强液体管理
6、，防止血容量不足和液体负荷过大，保证血细胞比容（Hct）在一定水平，对于维持氧输送能力和防止肺水过多具有重要意义。呼吸衰竭患者由于摄人不足或代谢失衡，往往存在营养不良，需保证充足的营养及热量供给。（六）其他重要脏器功能的监测与支持呼吸衰竭往往会累及其他重要脏器，因此应及时将重症患者转人ICU，加强对重要脏器功能的监测与支持，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍和弥散性血管内凝血（DIC）等。特别要注意防治多器官功能障碍综合征（MODS）。第二节 慢性呼吸衰竭【病因】慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等。胸廓
7、和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。【临床表现】慢性呼吸衰竭的临床表现与急性呼吸衰竭大致相似。但以下几个方面有所不同。（一）呼吸困难慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸。若并发CO2潴留，PaCO2升高过快或显著升高以致发生CO2麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。（二）神经症状慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）。但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病。
8、肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。此时应与合并脑部病变作鉴别。（三）循环系统表现CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大；多数患者有心率加快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。【诊断】慢性呼吸衰竭的血气分析诊断标准参见急性呼吸衰竭，但在临床上型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO260mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。【治疗】治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗等治疗原则，与急性呼吸衰竭基本一致。（一）氧疗COPD 是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患
9、者常伴有CO2储留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸人高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。（二）机械通气根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。在COPD 急性加重早期给予无创机械通气可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后。（三）抗感染慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染，一些非感染因素诱发的呼
10、吸衰竭也容易继发感染。抗感染治疗抗生素的选择可以参考相关章节。（四）呼吸兴奋剂的应用需要时，慢性呼吸衰竭患者可服用呼吸兴奋剂阿米三嗪（almitrine） 50-100mg,2次日。该药通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。（五）纠正酸碱平衡失调慢性呼吸衰竭常有CO2潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机体常常以增加碱储备来代偿，以维持pH于相对正常水平。当以机械通气等方法较为迅速地纠正呼吸性酸中毒时，原已增加的碱储备会使pH升高，对机体造成严重危害，故在纠正呼吸性酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾
11、。慢性呼吸衰竭的其他治疗方面与急性呼吸衰竭和ARDS 有类同之处，不再复述。.质量承诺及保证措施第1节质量承诺及质量管理体系一、总则、质量承诺1、总则我公司根据工程的实际情况，采用先进的 、合理的、成熟的施工技术和工艺，工程质量满足建设单位对工程质量的要求，严格按照质量标准及ISO9001质量体系的要求建立质量保证体系，确保各项工程质量均在受控状态，且可追溯。2、质量承诺：工程质量要求达到设计要求，执行国家现行相关技术标准及验收规定，一次验收合格。若因我公司原因造成工程质量达不到相关要求的，我公司愿无条件自行返工，期间产生的一切费用由我公司自行承担，并愿意接受双方合同规定的违约罚款。工程质量达
12、不到合同约定的质量标准，需向发包人支付合同规定的质量违约金。二、质量方针信守合同，科学管理，质量第一，顾客满意。三、质量保证体系1、健全的质量保证体系是实现质量目标的组织保证，建立以项目经理为首的质量保证体系，并执行项目质量岗位责任制及工程质量责任终身制。2、项目部成立质量管理领导小组，由项目经理任组长，项目工程师任副组长，成员由项目部质检工程师、试验工程师及施工技术负责人组成。项目经理部设专职质检工程师和质检员，班组设兼职质检员，保证各道工序的施工作业始终在质检人员的严格监督下进行。3、项目部设专职质量检查人员及测量、试验人员，负责施工前及施工过程中的质量检查工作，施工专业队专职质量员，协助
13、专业队长及施工员进行各工序的自检及交接检验。4、将ISO9001质量管理保证体系的程序控制运用到每个工序，做好过程检验和施工试验，认真填写监控记录和试验过程报告，做好资料整理存档工作。5、严格执行国家施工规范和质量评定标准，认真贯彻施工组织设计和技术标准，对新技术的使用理解原理、掌握方法、精心操作、及时检查，确保设计要求，接受市质检部门、工程监理和设计人员的检查监督。四、工程质量体系框图1、工程质量管理体系图施工测量队监理工程师项目经理技术负责人质检组负责人各施工队责任工程师各作业班组质检员试验室.项目经理部QC小组项目技术负责人质检组实验组设计图纸及技术交底 工序及工种检查 班组、工长自检、
14、互检 专项技术措施跟踪 隐蔽工程验收查证 项目、班组、个人质量检查 旬、月、季质量检查 施工材料取样抽验 各种配合比优选试验 工序质量检测控制 开挖QC小组 填筑QC小组 设计图纸及技术交底 设计图纸及技术交底符合规范要求主要工序始终处于质量受控状态保证工艺质量采用先进工艺创优质工程工程施工组2、质量保证体系图第2节质量保证措施一、实验室建立与质量检验的仪器、设备工地实验室是为施工现场提供直接服务的试验事，主要任务是配合水厂、管线施工，对工地所有的各种材料进行物理力学性能，以及施工结构体的几何尺寸等技术参数进行检测。项目部在开工前按照业主、监理办公室的要求，建立不低于丙级要求的试验室。同时，项
15、目部根据本标段的规模，设2名基本试验人员完成现场的试验检测工作。二、质量保证措施1、项目部根据质量目标编制质量计划、创优计划，责任落实到人，有目的、有计划地开展创优活动，同时制定奖罚办法，调动各级人员的积极性，从而使质量目标得以实现。2、严格执行规范标准，采用新技术、新设备，以信为本，以质量取胜。3、认真执行工程项目监理制度中的各项规定，严格按照监理工作程序办事，使工程项目的进度质量达到业主满意、达到市优标准。4、针对工程特点，合理配置工程所需人力和物力资源，保证专业工种人员及各层管理人员持证上岗人员具有工程所需相应质量管理水平和专业操作技能。5、保证采购的物资及要求，对主材及半成品的合格供方
16、报甲方、监理批准后再进行采购。管材等工业成品，必须符合设计和管理部门的要求，对于进入现场的材料，进行状态标识，严禁使用不合格材料。6、加强对施工过程的控制，使施工生产中直接影响质量的全部过程处于受控状态。坚持工序自检、互检、交接检制度，对于重点部位要制定相应的施工方案。7、工程实行专业化施工，配备专业施工队伍，并进行专业知识培训。8、竣工资料随时收集，按合同，按期报出完整竣工档案。密切配合甲方完成竣工务案程序。9、重要部位、工序事业准施证，各项手续齐全，特殊人员上岗证齐全，物资准备充分，有专人指挥，方可施做。10、质量过程控制按质量管理手册执行，严格执行施工组织设计措施，认真编制和实施施工组织
17、设计、质量设计、质量计划。用作业知道书覆盖各工序施工，并做好各技术交底和各专业交底，抓好工序管理，坚持样板引路，执行三检制、挂牌制，做到上道工序不合格不转入下道工序，加强过程控制，保证质量合格率达100。11、制定消除质量通病计划和措施，编制质量设计，控制好薄弱环节，作到有针对性、适用性、可操作性，衽质量否决制度。12、加强成品保护的管理，各专业之间互相协调，不搞逆工序施工。三、依据本工程特点建立和完善各项技术标准和管理标准1、本工程严格按项目法进行施工管理，将ISO9001公司质量管理体系工作程序贯穿施工过程，认真贯彻公司的质量方针和质量目标，采取切实有效的措施，不断提高质量管理水平，搞好质
18、量管理的基础工作，保证质量体系的有效运行。2、由工程负责人在质量管理职能部门配合下管理和掌握工程中各项标准化工程程序的实施情况，并同与建设、监理及政府监督部门及时进行信息沟通，确保其相关质量要求得到准确传达并执行。3、实施质量目标管理，使质量总体目标层层分解，落实到岗位和个人，建立质量目标奖罚制度，以保证总体目标的最终实现。4、施工过程中，建立和完善工程质量数据库，利用计算机对工程质量情况实行动态管理，保证对工程质量总体状态的把握，以利于工程质量的进一步改进和提高。5、加强施工人员进场前培训工作，签定质量保证责任书，尤其是特殊过程的执行者以及各专业工种，必须按要求持证上岗，严禁无证作业。四、质
19、量管理制度（一）建立施工组织设计审批制度1、施工组织设计必须要有项目经理、项目副经理、项目总工、安全员等有关人员的签字。2、施工组织设计必须在工程实施前15天由项目主任工程师审批后上报公司工程技术部及监理工程师审批。3、施工组织设计必须经各级审批并按意见进行修改完善，明确复核内容、部位复核人员及复核方法。（二）技术复核、隐蔽工程验收制度1、工程质量严格按业主指定和认可的施工技术规范、标准及其它与本工程有关的规定控制。2、按照ISO9001标准建立和完善合理的质量体系，规范各个施工环节和施工岗位，使各部门各岗位工作运转和谐统一，获得最佳管理秩序和管理效果。3、严格执行图纸会审和技术交底制度，施工
20、人员严格按有效的图纸、文件、技术交底及有关规范标准和操作规程施工。4、加强有关工序质量参数的控制，对施工过程中关键参数如方向、高程、结构尺寸，结构强度必须由技术主管全面掌握，严格按有关规定执行，确保万无一失。5、认真执行隐检，预检制度，加强“三检”制度的落实，未按规定进行隐检、预检、“三检”的工序，不许转入下道工序。（三）施工阶段的砼砂浆配比及试块制度1、凡在设计图纸中表明强度等级砼、砂浆均属管理范围2、管理职责分工（1）项目工程师负责砼、砂浆强度评定（数理统计与非数理统计）。（2）项目技术员负责配合比单申请的复核，签发配合比通知单。（3）施工员负责开具配合比单申请单，负责计量工作的检查与监控
21、。（4）项目试验工负责接受配合比通知单，并根据通知单效验磅秤等计量器，负责向施工班组进行级配交底，中途抽查，负责现场试块制作，养护及送试工作。（5）项目经理部的试验员负责试块的试压填表工作，监督现场试块制作及“三过磅”执行。（四）现场材料、机械质量管理1、严格控制加工、采购材料的质量各类建筑材料到现场后必须由项目经理和项目工程师组织有关人员进行抽样检查，发现问题立即与供货商联系，直到退货。2、搞好原材料二次复试取样，送样工作。水泥必须取样进行物理试验，钢筋原材料必须取样进行物理试验，所有防水材料必须进行取样复试，存放期超过3个月的水泥必须重新取样进行物理试验，合格后方可使用。3、施工机械各项性
22、能指标满足施工生产的要求，通过定期维修和保养，保证施工期间良好运行，各种测量、试验、计量等器具其精度符合施工生产的需要，对不符合要求的仪器应即使作废。4、坚决执行原材料的进货验证和检验制度，做到不合格的材料不准进场，未经检验合格的材料不准使用。（五）计量具管理1、项目经理部计量员负责本部所有计量器材鉴定、督促及管理工作。2、现场计量器必须确定专人保管、专人使用。他人不得随意动用，以免造成人为损坏；3、损坏的计量器及时申报修理调换，不得带病工作；4、计量器定期进行校正、鉴定，严禁使用未经校正过的量具。 5、计量控制程序见附图。（六）工程质量奖罚制度1、施工中遵循“谁施工、谁负责”的原则，对各分项
23、施工班组进行全面质量管理和追踪管理；2、凡施工班组在施工过程中违反造作规程，不按图施工或发生质量问题，项目经理部对施工班组进行停工整改，对于屡教不改者则勒令退场。3、凡施工班组在施工过程中，按图施工，质量优良且达到优质，项目经理部对其进行奖励，奖励形式为表扬、 表彰、奖金。4、项目经理部在实施奖罚时，以平常检查、抽查、每月一次大检查，评定质量等形式作为依据。（七）竣工图的编制、审核、移交制度 1、项目经理部根据监理工程师的设计变更、书面指示、技术核定单编制竣工图，并即使汇总上级监理工程师。 2、项目经理部根据甲方及档案管理文件的要求，及时编制竣工图，并汇总装订成册。 3、工程竣工后，由项目经理
24、部将竣工图和工程技术资料一并交给业主。 4、竣工土的图面整洁，字、符一律采用碳墨水书写，字迹端正清楚，编绘者和审定者均在竣工图上签字盖章。（八）工程技术资料管理制度1、承包方在施工全过程中积累的原始记录和资料，均按公司规定及行业文件同意表格填写、汇总。2、测量定位复核单、隐蔽工程验收记录单；砼砂浆试压报告、各种建筑材料质量证明单及施工组织设计日记、技术复核记录分部分项工程质量评定等。3、项目经理部设专职资料员，定期收集各横向部门、各分包单位提供的各类表格和资料，分别汇总、审核、装订，供业主、监理工程师和市质监站检查。4、项目经理部在施工中及时提供各阶段工程进度的照片,并作为资料归档的备案.5、
25、项目经理部每天记录好本单位在现场施工时所发生的工作量,人工、机械使用、施工部位、材料设备进场、质量问题、产生原因、补救办法及天气情况等内容，作为资料归档备案。6、保证各种质量记录（技术交底、施工记录、测量和试验资料及质量评定等）准确、及时认真填写和保存，保证各项质量保证资料符合的相关要求。五、消除质量通病措施1、加强对原材料的检验工作施工开始前及施工过程中，发现材料来源、规格变化时，应对材料的质量进行全面检查。对质量不合格的材料绝不能使用，已运入工地的，必须限期清除出场；使用多个料场或分几次购入材料，必须以“批”为单位，每批都要进行检查；材料的数量、供应来源、储存堆放等也要进行检查。2、工程施
26、工（1）确定施工机械设备的型号、数量和组合方式；确定拌和机上料速度、拌和数量、拌和时间、拌和温度等操作工艺；（2）全面检查材料及施工质量；（3）确定施工产量、作业段长度，修定施工进度计划；（4）确定施工组织、管理体系、质量自检体系、人员、通讯联络、指挥方式等等。六、路基施工重点、难点分析（一）回填压实的质量通病1、超厚回填病害现象及原因路基土回填压实质量通病为不按规范规定的虚铺厚度回填，严重者，用推土机一次将沟槽填平。结果不能将所铺层厚内的松土全部压实达到要求的密实度;若是路面将造成路基和路面结构沉陷；若是管道其胸腔部位便达不到要求的密实度，使胸腔部位的土压力小于管顶土压力和地面荷载，可能造成
27、管体上部破裂，无筋管还可能被压扁。2、预防措施（1）严格执行路基土分层回填压实的规范要求。（2）要向操作者做好技术交底，使路基填方及沟槽回填土的虚铺厚度不超过规范规定。（二）倾斜堰压1、病害现象及原因由于在填筑段内未将底层整平，即进行填筑，或在沟槽填筑高度不一，使填筑段内随高随低，碾轮爬坡碾压。结果使碾轮压实重力产生分力损失，在纵坡上使碾轮轮重不能发挥最大的压实功能，坡度越大损失的压实功能越大。2、预防措施在路基总宽度内，应采用水平分层方法填筑。路基路面的横坡或纵坡陡于1:5时应作成台阶。回填沟槽分段填土时，应分层倒退留出台阶。台阶高度等于压实厚度，台阶宽不小于l米。（三）挟带大块回填1、病害
28、现象及原因填土中挟带块状物，妨碍土颗粒间相互挤紧，达不到整体密实效果。另一方面块状物支垫碾轮，产生叠砌现象，使块状物周围留下空隙，日后发生沉陷。2、预防措施要严格管理，对填土中颗粒过大（10cm）的砖块、石块、混凝土块要剔除，对大于l0cm的硬土块必须打碎。（四）挟带有机物或过湿土的回填1、病害现象及原因回填土中挟杂有机物，在有机物腐烂后土体中形成空洞；而超过压实最佳含水量的过湿土，达不到要求的密实度，都会造成路基不均匀沉陷，使路面结构变形。2、预防措施（1）路基填土段，在填筑前要清除地面杂草、淤泥等，过湿土及含有有机质的土一律不得使用。属于沟槽回填，应将槽底木料、草帘等杂物清除干净。（2）过湿土，要经过晾晒或掺加干石灰粉，降低至接近最佳含水量时再进行摊铺压实。（五）带水回填1、
