1、护理质控手册 泗阳县穿城医院 (2015 年） 护理质量管理制度 1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、 监督和协调职责。 2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整 改措施和效果评价。 护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录： （1） 、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90% 。 （2） 、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人 作为重点管理，专科护
2、理到位。 （3） 、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率 90% 。 （4） 、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100% 。 （5） 、 按照卫生部病历书写基本规范 （试行） 和 江苏省护理文件书写规范(试 行) ，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90% 。 （6） 、坚持对护理人员进行“三基”( 基础理论、基本知识、基本技能) 、 “三严” （严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 （7） 、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 （8） 、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 6
3、、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制 度等。 7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果 评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过 程中。 医院护理质量控制目标 一、护理 基础护理合格率 95% 危重患者（特护、一级护理）护理合格率95% 病人对护理工作和服务态度满意度95% 健康教育覆盖率 100% 护理文书书写合格率 95% 一人一针一管执行率100% 医疗器械消毒灭菌合格率100% 每百张床年护理严重差错发生率0.5% 年压疮发生率 0（难免压疮例外） 新护士上岗岗前培训率100% ；在职护士继续教
4、育覆盖率100% 护理技术操作合格率 95% 护理人员三基考核合格率95% 急救物品完好率 100% 注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100% 年护理工作计划达标率 95% 二、医院感染 医院感染率 5% 医院感染现患率 8% 医院感染现患调查实查率96% 医院感染漏报率 10% 医疗器械消毒灭菌合格率100% 治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30% 医疗废物处置率 100% 医院感染散发病例报告时间24h 科室质控人员基本信息及分工 姓名 岗位 层级 学历技术职称质控分工备注 2015年护理质控工作计划 【可粘贴】 01月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排
5、责任人完成 基本 完成 未 完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 01 月护理质控检查及质量分析 日期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 01 月护理质控检查及质量分析 日期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 01月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 02月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 0
6、2 月护理质控检查及质量分析 日期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 02 月护理质控检查及质量分析 日期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 02月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 03月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排责任人 完 成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 03 月护理质控检查及质量分析 日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价日 期
7、 03 月护理质控检查及质量分析 日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 03月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 04月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 04 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 04 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价
8、评价 日期 04月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 05月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 05 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 05 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 05月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签
9、名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 06月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 06 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 06 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 06月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 07月护
10、理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 07 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 07 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 07月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 08月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未
11、完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 08 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 08 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 08月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 09月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 09 月护理质控检查及质量
12、分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 09 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 09月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 10月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 10 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 10 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 10月护理质控会议记录 时间： 20 年月日时 地点： 主持： 参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。） 11月护理质控工作重点及周安排 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 11 月护理质控检查及质量分析 日 期 检查 者 检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价 评价 日期 11 月护理质控检查及质量分析 日
