1、. 专业资料 沙坪坝区人民医院儿科 早产儿管理规范 【概述】 早产儿是指出生时胎龄 37 周的新生儿，其中出生体重1500g者 为极低出生体重儿 (VLBW) ， 1000g为超低出生体重儿 (ELBW)。在早产 儿中，胎龄 32 周或出生体重 1500g者临床问题较多、病死率较高， 是早产儿管理的重点。 【出生前和出生时处理】 1.了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问 病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，有否促胎肺成熟的措 施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。 2.积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生 时要积极复苏。 【保
2、暖】 产房温度应保持2728。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯 中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。暖箱相对 湿度一般为60%-80% ，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些， 对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大 (超过 2000g) 的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行 保暖。 表 1-2 不同出生体重早产儿适中温度(暖箱) 出生体重暖箱温度 (kg) 35343332 1.0-初生 10d 10d- 3 周- 5 周 . 专业资料 1.5- - 初生 10d 10d- 4 周 2.0- - 初生 2d 2d- 3 周
3、表 1-3 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 日龄(d) 1-10 11-12 21-30 31-40 温度() 35 34 33 32 湿度(%) 100 90 80 70 【呼吸管理】 1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。 吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于 85% 一 87%并有呼吸困难 者，应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧 浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在 88%-93% 左右即可，不宜高于95%。 2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综 合征(NRDS) 、 湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病
4、例可使用鼻塞持续气道 正压呼吸 (CPAP)，CPAP 能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡 重新张开。 CPAP 压力以 4 一 6cmH20为宜，吸入氧浓度根据TcSO2尽 快调整至 0.4。及时使用 CPAP 可减少机械通气的使用。 3.机械通气：如用 CPAP 后病情仍继续加重、 PaCO2升高60-70Hg 、 Pa02 下降500mmHg, 则改用机械通气。一般先用常频机械通气(CMV) ， 根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使 用高频机械通气。 4.肺表面活性物质 (PS)的应用：对诊断或疑诊 NRDS 者应给 PS 治疗， 要早期给药，一旦出现
5、呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到X 线出现典 型 NRDS 改变。剂量每次100mg/kg左右，如吸入氧浓度 0.4 或平均 气道压 8cmH20 ，可考虑重复给药，有些重症病例需给23 次。对轻 . 专业资料 度和早期 NRDS 可采用 PS+CPAP 方法。预防用药：对胎龄小于28 周和 出生体重小于 1000g 的早产儿，出生时可考虑给PS预防。 5.呼吸暂停的防治： (1)颈部姿势自然。 (2)刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。 (3)药物治疗：氨茶碱：负荷量4-6mg/kg，静脉滴注， 12h 后给维持 量每次 2mg/kg ，每天 23 次，保持血药浓度在 515ug/
6、ml ，疗程 5 7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。 (4)频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸 暂停者，应积极治疗原发病。 6.支气管肺发育不良 (BPD)的防治： (1)呼吸支持。 (2)限制液体量。 (3)糖皮质激素。 (4)抗感染。 (5)营养支持。 【动脉导管开放 (PDA)的治疗】 心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA 应给予治疗。 1.限制液体量：一般每天80100(mwg) 。 2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。布洛芬：布洛芬对 肾脏的副作用较消炎痛少。 3.手术治疗：若药物使用2 个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响 心肺功能时，可考虑
7、手术结扎。 【早产儿脑损伤的防治】 1.颅内出血：主要表现为室管膜下一脑室内出血，预防产儿颅内出血 的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常，保持安静。生后常规用 VitK1lmg 静脉滴注，给1 次。影像学检査是诊断早产儿颅内出血的重要 手段，对出生体重 1500g 者在生后第 3-4 天可进行床旁头颅B 超检查， 生后第 14 天和 30 天随访 B 超， 以后还要定期随访， 必要时头颅 CT 检查。 . 专业资料 2.脑室周围白质软化 (PVL)：PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低 PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，临床症状不明显，可表现为抑制、 反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，
8、严重者发生脑瘫。B 超是诊断的重要 手段，一般损伤 4 周左右软化灶明显。 PVL 尚无有效的治疗方法，要重视 预防。强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。 【感染的防治】 1.诊断：早产儿产前感染发生率较高， 感染部位以败血症和肺炎为多， 其他有尿路感染和中枢感染，常发生院内感染。早产儿感染的临床表现不 典型，对可疑感染者应做检查，及时诊断。 2.预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可 能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检査患儿或超作前，都必须认真 洗手。各种监护治疗仪器 (监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒 3.治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感
9、染药物。 【保持血糖稳定】 1.低血糖症：凡血糖低于 2.6mmol/L为低血糖症，早产儿出生后应常 规检测血糖，每天34 次，直到血糖稳定。低血糖易导致脑损伤，应积 极防治： (1)早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h 即开始喂 5%葡萄糖，生 后 23h 开始喂奶。 (2)静脉滴注葡萄糖： 血糖低于 2.6mmol/L，不论有无症状， 应给 10% 葡萄糖 68mg/(kg.min)静脉滴注，如血糖低于 1.7mmo1/L，应给 10% 葡萄糖 810mg/(kg.min)静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生 或顽固性低血糖症，应积极查找病因，进行病因治疗。 2.高血糖症：血糖超过7
10、mmol/L为高血糖症。如血糖持续超过 15mmol/L，其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始剂量每小时 0.1U/kg ，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。 【消化问题的处理】 1.胃食管反流的防治：胎龄和出生体重越小发生率越高，常伴有吸入 和呼吸暂停。治疗措施主要有：(1)体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一 . 专业资料 会，头部和上身抬高30 度，右侧卧位。 (2)药物：可以使用吗叮林、小计 量红霉素或西米替丁。 2.坏死性小肠结肠炎 (NEC)的防治：早产儿易发生。主要防治措施有， (I) 禁食。胃肠减压，肠外营养， 胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前 一次入量
11、1/3 量来衡量 )则不加量或降至前一次量。(2)防治感染：可用第 三代头孢加灭滴灵。 (3)改善循环功能。 (4)外科治疗。 【营养支持】 1.能量需求：生后第1 天 30kcal/ （kg.d) ，以后每天增加10kcal/ （kg.d) ，直至 100-1 20kcal/(kg. d). 2.喂养途径和方法： (1)经口喂养。 (2)胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功 能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。(3)十二指肠喂养： 适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。 3.乳类选择：母乳对早产儿有利，但需补充母乳强化剂。可选用早产 儿配方乳。 4.肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从1.Og/(kg.d)开始，一般最大 剂量 3.03.5g/(kg.d) 。外周静脉中心置管 (PICC)输注营养液，应注意非 营养性吸吮。 【保持液体平衡】 表 1-4 保持液体平衡 1500g 第 1 天80ml/kg.d 60 ml/kg.d 第 2 天100 ml/kg.d 80 ml/kg.d 第 3 天120 ml/kg.d 100 ml/kg.d 第 4 天140 ml/kg.d 120 ml/kg.d 第 5 天160 ml/kg.d 140 ml/kg.d 第 6 天
