管理人员背景调查表拟聘人姓名： 拟聘任职位： 调查人调查时间调查方式背景调查项目及结论教育培训与职称资格最高学历： 最高学位： 技术职称： 职业资格： 培训经历： 最近工作单位名称联系电话受访人姓名职位与拟聘人关系直接汇报上级直接下属人数薪酬标准担任职务离职原因任职时间奖惩记录工作表现鉴定：最近工作单位名称联系电话受访人姓名职位与拟聘人关系直接汇报上级直接下属人数薪酬标准担任职务离职原因任职时间奖惩记录工作表现鉴定：家庭背景调查完全真实 部分真实 完全虚假补充说明：劳动合同处理是否与原单位是否已经解除劳动合同？ 无 有 补充说明：特殊背景调查是否曾受到过原单位的通报批评或处罚? 否 是 补充说明：是否曾因行为或业绩不佳而被解聘？ 否 是 补充说明：是否曾因触犯法律而被判刑或劳动教养? 否 是 补充说明：是否有酗酒、赌博、吸毒等行为？ 否 是 补充说明：其他事项说明最后结论A、经核实， 的工作经历与其提供的工作经历吻合。B、经核实， 的工作经历与其提供的工作经历不吻合，主要体现为：签名： 日期： 第 2 页 共 2 页
