1、ICS 03.120.10 A 00 E】H王1上海市士也方标3佳DB31月1153-2019. , 医疗机构卓越绩效评价准则Performance excellence criteria for healthcare organizations 2019-04-22发布201907幽01实施气流、午时间吼叫伊一提CJ 上海市市场监督管理局发布-DB31月1153-2019目次前言. . . . . 1 引言.,. . ., .,. .,. ., . . . ,. . n 1 范围2 规范性引用文件.3 术语和定义. 4 评价要求4.1 领导4.2 战略.4.3 服务对象与市场.，. . .
2、. . . . 4 4.4 资源4.5 过程管理. . . . . . . ,., . 4.6 测量、分析与改进.，. 4.7 结果. . . . . . 8 5 评价方法附录A(规范性附录医疗机构卓越绩效评价准则评分条款分值表附录B(规范性附录医疗机构卓越绩效评价要素和评分方法. . 12 附录C(规范性附录医疗机构卓越绩效评价一一从组织概述开始参考文献. . . . . .18 DB31月1153-2019前-R闰本标准按照GBjT1.1-2009给出的规则起草。本标准由上海市市场监督管理局、上海市卫生健康委员会提出并组织实施。本标准由上海市社会管理和公共服务标准化技术委员会归口。本标准起
3、草单位z上海市质量和标准化研究院、上海质量管理科学研究院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属儿童医学中心、上海市胸科医院、上海市长宁区卫生和计划生育委员会、上海市浦东医院。本标准主要起草人z吴宏、张丽虹、胡军、李明、赵列宾、余波、陈昕、雍刚、孙湛、陆勇、播常青、戴异、倪旦红、贾佳、那晶，I DB31月1153-2019百I盲为鼓励和引导医疗机构追求卓越，提高运营绩效，促进医疗机构持续健康发展，依据上海市政府质量奖管理办法有关规定，特制定本标准。本标准借鉴国内外卓越绩效评价准则的基本指导原则和要求，以GB/T19580(卓越绩效评价准则为基础，结合本市医
4、疗机构的运营环境、管理实践和发展要求，本着规范、适用、体现行业特点的原则，为上海市政府质量奖对于医疗机构的评审提供了评价依据，也可作为医疗机构追求卓越和开展组织自我评价的准则。GB/T 19580(卓越绩效评价准则引言部分所提出的基本理念适用于本标准，是本标准各项要求制定的基础。GB/Z 19579卓越绩效评价准则实施指南的对应部分内容，可作为医疗机构深人理解和具体应用本括准要求的技术性比照参考。E DB31月1153-2019医疗机构卓越绩效评价准则1 范围本标准规定了医疗机构卓越绩效的评价要求和评价方法。本标准适用于上海市政府质量奖对于医疗机构的评价，也可用于医疗机构卓越绩效管理和开展自我
5、评价。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注目期的引用文件，仅注目期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单适用于本文件。GB/T 19000质量管理体系基础和术语GB/T 19580 卓越绩效评价准则3 术语和定义GB/T 19000和GB/T19580界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 医疗服务h倒Ithcareservic四由医疗机构提供的所有医学检查、诊断和治疗等专业性服务，也包括药事、结算和供餐等支持性服务。3.2 服务对象hpital cli四t接受各种医疗服务的患者和其他个体的统称，是服务领域通常意义上的顾客在医疗
6、机构的替代称呼。3.3 相关方stakeholder 受到医疗机构的运营及其结果影响的所有群体，包括服务对象，医护人员及其他员工，设备、物资及运营服务的供方，合作伙伴，政府主管部门，投资者，社区等。3.4 蜻效perfonnance 医疗机构运营和管理的输出及其成效，包括财务和非财务方面的结果，并能够进行评价和比较。4 评价要求4.1 领导4.1.1 总则本条用于评价机构高层领导的作用、组织治理及机构履行社会责任的情况。1 D831月1153-2019领导对机构的持续成功起着关键作用。其中，高层领导的引领和推动是机构持续成功的前提，组织治理是机构持续成功的保障，而雇行社会责任则是机构持续成功的
7、必备条件。4.1.2 高层领导的作用4.1.2.1 确定机构的使命、愿景和价值观，将其贯彻到全体员工，并影响到其他相关方，在落实机构的价值观方面起表率作用。4.1.2.2 与全体员工及其他相关方进行沟通，鼓励整个机构实现坦诚、双向的掏通，通过对全体员工实现卓越绩效进行激励，强化机构的发展方向和重点。4.1.2.3 营造诚信守法的环境，有利于改进、创新与快速反应的环境和促进组织学习与员工学习的环境。4.1.2.4 倡导和促进患者安全文化的建立，履行确保所提供医疗服务的质量安全职责。4.1.2.5 推进品牌建设，不断提高医疗服务质量和水平。4.1.2.6 强化风险意识，推葫机构的持续运营，积极培养
8、机构的未来领导者。4.1.2.7 寇期评价机构的关键绩效，根据评价结果采取绩效改进行动，以实现机构战略目标和愿景。4.1.3 组组治理4.1.3.1 在机构治理中考虑以下关键因素:一管理层责任，包括运营责任、道德责任、法律责任等z一一财务方面责任，包括机构财务责任、财务制度、会计行为等p一一运营管理透明度且其信息披露政策的规定z一一内、外部审计独立性;一投资者及其他相关方利益的保护，包括员工、供方和中小投资者等的合法权益。4.1.3.2评价高层领导和抬理机构成员的绩妓，运用评价结果改进个人、领导体系和泊理机构的有效性。4.1.4 杜会贵任4.1.4.1 公共责任4.1.4.1.1 明确机构运营
9、和医疗服务对质量安全、环保、节能、资源综合利用、公共卫生等方面产生的影响及采取的控制和管理措施。4.1.4.1.2 预见和应对公众对机构运营和医疗服务所产生的负面社会影响的隐忧。4.1.4.1.3 明确为满足法律法规要求和达到更高水平，以及应对运营和医疗服务相关风险方面所采用的关键过程及绩效监测指标。4.1.4.2 道德行为4.1.4.2.1 确保机构遵守诚信准则，建立机构信用体系。4.1.4.2.2 确保机构科研和医疗服务符合伦理要求。4.1.4.2.3 确保机构行为符合道德规范，明确用于促进和监测机构内部(包括组织治理以及与服务对象、供方和合作伙伴之间的行为符合道德规范的关键过程及绩效指标
10、。4.1.4.3 公益支持4.1.4.3.1 承担提升社区医疗健康水平责任，履行相应的公共卫生健康和应急救治职责。DB31月门53-20194.1.4.3.2 积极支持社会公益事业，明确重点支持领域，高层领导和员工积极参与并做贡献。4.2 战略4.2.1 总则本条用于评价机构的战略及其目标的制定、部署及进展的情况。机构应通过战略制定，确立战略和战略目标;通过战略部署，将战略和战略目标转化为实施计划和关键绩效指标，并配置资源保障实施。4.2.2 战略制定4.2.2.1 战略制定过程4.2.2.1.1 明确战略制定过程、主要步骤及主要参与者，确定长、短期计划的时间区间，使战略制定过程与长、短期计划
11、时间区间协调对应。4.2.2.1.2 确保制定战略时考虑下列关键因素，并收集和分析相关的数据和信息z一一机构的优势、劣势、机会和威胁，包括关键的核心竞争能力p一一经济、社会、法规、技术、市场、服务对象需求和竞争环境等方面重要变化趋势s一可持续发展的要求和相关因素，包括影响服务和运营方式的重要创新或变化p一机构的战略执行能力。4.2.2.2 战略和战略目棕4.2.2.2. 1 明确战略和战略目标，以及战略目标对应的时间表和关键的量化指标，4.2.2.2.2 使战略和战略目标应对战略挑战和发挥战略优势，把握医疗服务和运营等方面的创新机会，均衡地考虑长、短期的挑战和机会以及所有相关方的需要。4.2.
12、3 战略部暑4.2.3.1 实施计划的制定与部署4.2.3.1.1 制定和部署实现战略目标的实施计划，根据环境的变化对战略目标及其实施计划进行调整，保证计划落实。4.2.3.1.2 明确机构的主要长、短期实施计划，并反映出在医疗服务、服务对象和市场，运营管理方面所需的关键变化。4.2.3.1.3 获取和配置资源，明确机构为了实现艇、短期战略目标和实施计划的重要资源配置计划。4.2.3.1.4 明确监测实施计划进展情况的关键绩效指标，确保这些指标协调一致，并涵盖所有关键的领域和相关方。4.2.3.2 绩效面测4.2.3.2.1 明确机构长、短期计划期内的关键绩效指标的预测结果以及相应的预测方法，
13、确保预测绩效的合理性。4.2.3.2.2 将预测绩效与竞争对手或对比组织的预测绩效相比较，与主要的标杆、机构目标及以往绩效相比较，并应对绩效差距。3 DB31月1153-20194.3 服务对象与市场4.3.1 总则本条用于评价机构确定服务对象与市场的需求、期望和偏好以及建立与服务对象关系、测量和增强服务对象满意程度的情况。机构应在识到j、确定服务对象的需求、期望和偏好基础上，与服务对象建立良好关系，增强服务对象的满意和契合程度，提高行业地位，促进实现业务增长，4.3.2 服务对象和市场的了解4.3.2.1 服务对象和市场的细分4.3.2.1. 1 识别服务对象、服务对象群体和市场细分，确定当
14、前及未来的医疗服务所针对的服务对象、服务对象群体和市场细分。4.3.2.1.2 在服务对象和市场的细分过程中，考虑竞争对手的服务对象与其他潜在的服务对象和市场。4.3.2.2 服务对象需求和期望的7解4.3.2.2.1 了解关键服务对象的需求、期望和偏好及其对于获取医疗服务和建立良好关系的相对重要性，针对不同服务对象、服务对象群体和市场细分采取不同的了解方法。4.3.2.2.2 将所了解的服务对象的相关信息用于适用的医疗服务提供全过程，使用这些信息来强化以服务对象为导向，满足服务对象需要以及识别改进和创新机会。4.3.2.2.3 应使了解服务对象需求和期望的方法满足医疗服务需要，适合医疗服务发
15、展方向和机构自身发展与业务变化。4.3.3 服务对象关系与满意4.3.3. 1 服务对象羡慕的建立4.3.3.1.1 与服务对象建立关系，满足并超越其期望，提高其满意度和契合程度，获得良好口碑。4.3.3.1.2 建立与服务对象的接触渠道，方便查询信息、接受相关医疗服务和提出投诉p确定每种渠道主要的接触要求，并将这些要求传递到有关的人员和过程。4.3.3.1.3 与服务对象建立关系过程中，考虑和维护患者、家属及其他服务对象应有的权利，并做出相应的回应。4.3.3.1.4 开展患者及家属教育，使其具备参与患者治疗过程和治疗决策所需的基本知识和能力。4.3.3.1.5 建立政策和程序，确保服务对象
16、的投诉得到有效、快速的处理和解决，最大限度地减少服务对象不满和业务流失F收集和分析投诉信息，用于机构及合作伙伴的持续改进。4.3.3.1.6 应使建立服务对象关系的方法满足医疗服务需要，适合医疗服务发展方向和机构自身发展与业务变化。4.3.3.2 服务对象满意的测量4.3.3.2.1 测量服务对象的满意和契合程度，针对不同的服务对象群体采用适合的测量方法，确保测量能够获得有效的信息并用于改进，以超越服务对象期望。4.3.3.2.2 对服务对象进行相关医疗服务质量的跟踪，获得及时、有效的反馈信息并用于改进与创新活动。4.3.3.2.3 获取和应用可供比较的竞争对手和标杆的服务对象满意程度信息。D
17、B31月1153-20194.3.3.2.4 应使测量服务对象满意和契合程度的方法满足医疗服务需要，适合医疗服务发展方向和机构自身发展与业务变化。4.4 资源4.4. 1 总则本条用于评价机构的人力、财务、信息和知识、技术、基础设施和相关方关系等资源的保障和管理的情况。机构应为确保战略目标的实现、过程的有效与高效实施提供所必需的人力、财务、信息和知识、技术、基础设施、合作相关方等资源，并实施有效管理，增强资源提供保障能力。4.4.2 人力资洒4.4.2.1 工作的组织和管理4.4.2.1.1 对工作和职位进行组织、管理，以应对战略挑战、满足战略实施计划，促进机构内部的合作，调动员工积极性、主动
18、性，促进机构的授权、创新，提高机构的执行力和快速反应能力。4.4.2.1.2 确定员工的类型和数量需求，识别所需员工的技能和资质，提高现有员工能力，招聘、任用和留住员工。4.4.2.1.3 听取和采纳员工的各种意见和建议，在不同的部门、职位和地区之间实现有效的掏通和技能共事。4.4.2.2 员工辑效管理4.4.2.2.1 实施员工绩效管理，包括员工绩效的评价(含医疗服务质量评估、考核和反馈，并将评价和考核结果用于员工绩效改进。4.4.2.2.2 建立科学合理的薪酬体系，实施适宜的激励政策和措施，提高员工和机构的工作绩效。4.4.2.3 员工学习与发展4.4.2.3.1 识别教育与培训需求，制定
19、和实施教育与培训计划，并结合员工和机构的绩效评价其有效性，使教育与培训11适应机构发展方向和员工职业发展要求。4.4.2.3.2 针对不同岗位和职位实施教育与培训，鼓励和支持员工以多种方式实现与工作需要和职业发展、技能提高相关的学习目标。4.4.2.3.3 对包括高层领导在内的所有员工的职业发展实施有效管理，帮助员工实现学习和发展目标，实施继任计划，形成人才梯队，提高机构的持续运营能力。4.4.2.4 员主权益与满意程度4.4.2.4.1 保障和不断改善工作场所的员工职业健康安全，建立和实施员工健康安全计划，针对不同的工作场所环境确定相应的监测指标和目标，并确保对工作场所的紧急状态和危险情况做
20、好应急准备。4.4.2.4.2 保障员工的合法权益，并针对不同的员工群体提供针对性、个性化和多样化的支持。4.4.2.4.3 鼓励员工积极参与机构的管理和改进活动，为员工参与提供必要的资源，提高员工的参与程度和效果。4.4.2.4.4 确定影响员工满意和敬业程度的关键因素以及这些因素对不同员工群体的影响，测量和提高员工满意和敬业程度。5 DB31月1153-20194.4.3 财务资源4.4.3.1 确定机构运营和提供医疗服务对资金的需求，保障资金供给。4.4.3.2 实施资金预算管理、戚本管理和财务风险管理。4.4.3.3 实施财务资源的最优配置，提高资产利用率和资金使用的效率与安全性。4.
21、4.4 信息和知识资源4.4.4. 1 识别和开发信息源，确保获得和提供机构运营和医疗服务所需的数据和信息，并使员工、服务对象、供方和合作伙伴易于获取相关数据和信息。4.4.4.2 配备获取、传递、分析和发布数据和信息的设施，建立、运行和管理信息系统，确保信息系统硬件和软件的可靠性、安全性、易用性。4.4.4.3 应使信息系统满足医疗服务需要，适合医疗服务发展方向和机构自身发展与业务变化。4.4.4.4 有效管理机构的知识资产，收集和传递来自员工、服务对象、供方和合作伙伴等方面的相关知识，识别、确认、分享和应用最佳实践。4.4.4.5 确保数据、信息和知识的准确性、完整性、可靠性、及时性、安全
22、性和保密性。4.4.5 技术资洒4.4.5.1 对机构拥有的技术进行评估，并与行业先进水平进行比较分析，确保机构拥有实现战略目标和发挥核心竞争优势所需的技术能力。4.4.5.2 以国际先进技术为目标，积极开发、引进、消化、吸收适用的先进技术和标准，提高机构的技术创新能力。4.4.5.3 形成和使用机构的技术诀窍与专利。4.4.5.4 制定技术开发与改造的目标和计划，增强技术的先进性和实用性。4.4.6 基础设施4.4.6.1 根据战略实脯计划和过程管理的要求提供基础设施。4.4.6.2 制定和实施基础设施的预防性和故障性维护保养制度。4.4.6.3 制定和实施更新改造计划，不断提高基础设施的技
23、术水平。4.4.6.4 预测和处置因基础设施引起的环境、职业健康安全和资源利用问题。4.4.7 相关方羡慕4.4.7.1 建立与机构的战略实施相适应的相关方关系，尤其是与关键供方和合作伙伴的良好合作关系。4.4.7.2 促进与关键供方和合作伙伴的双向交流，共同提高合作过程的有效性和效率。4.5 过程管理4.5.1 总则本条用于评价机构的过程识别、设计、实施与改进的情况。机构应有效识别关键的业务过程及其支持过程，通过过程设计和过程实施控制和管理，确保机构的战略及其实施计划得到落实。6 DB31月1153-20194.5.2 过程的识别与设计4.5.2.1 过程的识别4.5.2.1.1 确定机构的
24、主要医疗服务及运营的全过程，并识别和确定其中的关键过程，包括利用外部资源的过程。4.5.2.1.2 结合来自服务对象等相关方的信息，确定关键过程的要求，必要时，确定其中的关键要求，包括过程的质量、时效、安全及环境、效率、成本等方面要求，并确保这些要求清晰、可测量。4.5.2.2 过程的设计4.5.2.2.1 过程设计满足己确定的关键要求，考虑未来可能的变化，保持过程的敏捷性，并有效利用新技术和组织知识。4.5.2.2.2 通过过程设计，确保医疗服务提供全过程的连续性和协调性，实现过程间的顺畅衔接。4.5.2.2.3 将关键过程的要求转化为量化、可测量的关键绩效指标，综合考虑质量、时效、安全及环
25、境、成本等有效性和效率因素。4.5.2.3 过程的风险与应急准备4.5.2.3.1 识别和降低医疗服务相关过程中获得和传播感染的风险，开展感染预防和控制活动，并与机构的规模、过程的复杂性及风险水平相匹配。4.5.2.3.2 考虑应对突发事件和采取应急准备，以规避风险、减少危害z在机构的应急响应系统中考虑预防和管理，以及运营的连续性。4.5.3 过程的实施与改进4.5.3.1 过程的实施4.5.3.1.1 根据过程设计的要求，针对过程的关键因素实施控制和管理活动(包括运用适用的统计技术)，使过程稳定、受控，确保过程的有效性和效率。4.5.3.1.2 使用关键绩效指标监控过程的实施，过程实施中利用
26、来自服务对象等相关方的信息，及时进行过程调整和优化。4.5.3.2 过程的政避4.5.3.2. 1 评价关键过程实施的有效性和效率，利用评价结果实施过程改进和创新，降低过程差错率、提升过程规范性和有效性，使关键过程与机构发展方向和业务需要保持一致。4.5.3.2.2 在机构的各部门和各过程间分享过程改进和创新成果及经验教训，适当时，与服务对象、供方和合作伙伴以及业内同行分享。4.6 测量、分析与改进4.6.1 总则本条用于评价机掏测量、分析和评价组织绩效的方法及改进和创新管理的情况。测量、分析与改进是机构绩效管理系统的基础。机构应测量、分析、评价组织绩效，支持机构的战略制定和部署，促进机构战略
27、和运营管理的协调一致，推动改进和创新，提升机构的核心竞争力。7 D因1月1153-20194.6.2 测量、分析和评价4.6.2. 1 绩效酒量4.6.2.1.1 建立机构绩效测量系统，有效应用相关的数据和信息监测日常运作及机构的整体绩效。4.6.2.1.2 应用关键的对比数据和信息，支持机构的决策、改进和创新。4.6.2.1.3 确保绩效测量系统适应机构发展方向及业务需要，并对内外部的快速变化保持敏感性。4.6.2.2 绩效分桥和评价4.6.2.2.1 进行机构绩效的分析和评价，包括机构的成就、竞争绩效、最短期目标和实施计划的进展以及应变能力等。4.6.2.2.2 根据绩效评价结果，确定改进
28、的优先次序，并识别创新的机会。4.6.2.2.3 将优先改进和创新机会及其举措在机构内展开，适当时，展开到关键供方和合作伙伴，以实现协调致。4.6.3 改造与创新4.6.3.1 改进与创新的管理4丘3.1.1对改进和创新进行策划，明确各层次和所有部门、过程在改进与创新方面的计划和目标。4.6.3.1.2 实施、测量、评价改进与创新活动，分析对实现机构战略目标和取得成功的贡献，促进机构绩效的提升。4.6.3.2 改进与创新方法的应用4.6.3.2.1 应用各种适用的方法，组织机构各层次员工开展改进与创新活动。4.6.3.2.2 正确和灵活应用统计技术及其他质量工具，为改进与创新提供支持。4.7
29、结果4.7.1 总则本条用于评价机构在主要运营方面的绩效和改进，包括医疗服务、服务对象与市场、财务、资源、过程有效性和领导等方面的绩效情况。机构应测量和实现运营结果，体现为服务对象、投资者、员工、供方与合作伙伴以及社会创造价值，并为评价和改进医疗服务和运营质量提供信息。4.7.2 医疗服务结果4工2.1主要医疗服务的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括与诊断、治疗、护理、预防保健等直接提供给服务对象的重要服务成效指标。4工2.2主要医疗服务的关键绩效指标与竞争对手或同行对比的结果，与国内、国际同类医疗服务的对比结果。4工2.3医疗服务细分领域的服务绩效数据和比较结果。4工2.4主要医疗服务所具有
30、的特色及创新成果。8 DB31月1153-20194.7.3 服务对象与市场结果4.7.3.1 服务对象方面的结果4工3.1.1服务对象满意程度的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括服务对象的满意程度、契合程度、投诉响应时间和投诉有效解决程度等。4工3.1.2服务对象满意程度的关键绩效指标与竞争对手和本行业标抨对比的结果。4.7.3.1.3 不同服务对象群体和细分市场的满意程度绩效数据和比较结果。4.7.3.2 市场结果4工3.2.1 市场的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括行业地位、覆盖地域、业务增长或新增业务市场等。4工3.2.2市场的关键绩效指标与竞争对手和本行业标忏的对比结果，在国内外同
31、行业中的水平。4.7.3.2.3 细分市场的市场绩效数据和比较结果。4.7.4 财务结果4工4.1财务方面的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括与财务收益、财务可持续性和财务预算平衡性等相关的指标，以及适当的对比性数据。4.7.4.2 不同医疗服务、运营类别或细分市场的财务绩效数据和比较结果。4.7.5 资源结果4工5.1人力资源方面的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括工作的组织和管理、员工绩效管理、员工学习和发展、员工权益与满意程度等方面的关键绩效指标，以及适当的对比性数据。4.1.5.2 机掏在财务、信息和知识、技术、基础设施和相关方关系等资源方面的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括资源的提
32、供、资源管理的有效性和效率指标，以及适当的对比性数据。4./.6 挝和有效性结祟4.7.6.1 关键过程有效性和效率方面的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括与过程的质量、时效、符合性和成本等相关的指标，以及适当的对比性数据。4工6.2按医疗服务类别细分的过程有效性绩效数据和比较结果。4.7.7 领导方面的结果4.1.1.1 领导作用方面的关键绩效指标的当前水平和趋势，包括与组织治理、公共责任、道德行为以及公益支持相关的指标或输出成果，以及适当的对比性数据。4工7.2在实现战略目标方面的关键绩效指标的当前水平和趋势。5 评价方法5.1 医疗机构卓越绩效评价方式包括机构自我评价、第二方和第三方评价
33、。5.2 医疗机构卓越绩效评价准则评分条款分值，按照附录A的规定。5.3 医疗机构卓越绩效评价要素和评分方法，按照附录B给出的规则。5.4 医疗机构卓越绩效评价的组织概述要求，按照附录C的规定。9 DB31月门53-20195.5 本标准适用管理成熟度评价方法，需要对机构所采用的与评价要素相关的各种具体方法及其成效进行综合判断。5.6 医疗机构卓越绩效评价在依照本标准的完整评价要素和要求基础上，宜根据机构的战略定位、运营模式、发展阶段和业务范围与过程特点，灵活、合理地考虑各评价要素和评价要求在相应评分条款中的优先权重。10 DB31月1153-2019附录A(规范性附录医疗机构卓越绩效评价准则
34、评分条款分值囊医疗机构卓越绩效评价准则评分条款分值见表A.1.表A.1医疗机构卓越巅效评价准则评分条款分值表类目评分条款内容分值4.1 4.1.2 高层领导的作用50 领导4.1.3 组织治理30 (110分4.1.4 社会责任30 4.2 4.2.2 战略制定40 战略(80分4.2.3 战略部署40 4.3 4.3.2 服务对象和市场的了解40 服务对象与市场(90分4.3.3 服务对象关系与满意50 4.4.2 人力资源75 4.4.3 财务资源15 4.4 4.4.4 信息和知识资源20 资源(150分4.4.5 技术资源20 4.4.6 基础设施10 4.4.7 相关方关系10 4.
35、5 4.5.2 过程的识别与设计45 过程管理(90分)4.5.3 过程的实施与改进45 4.6 4.6.2 测量、分析和评价40 测量、分析与改进(80分4.6.3 改进与创新40 4.7.2 医疗服务结果80 4.7.3 服务对象与市场结果80 4.7 4.7.4 财务结果60 结果(400分4.7.5 资源结果80 4.7.6 过程有效性结果50 4.7.7 领导方面的结果50 总分1000 -一品，11 DB31月1153-2019附录B(规范性附最医疗机掏卓越绩效评价要索和评分方法B.1 总则依据本标准规定的评价要求和被评价机构的信息，按四个对应的评价要素对过程(4.1，.，4.6)
36、和结果(4.7)两个评价类别分别进行定性和定量评价。B.2 过程评价B.2.1 评价要素采用方法、展开、学习和整合四个要素，评价机构的过程成熟度。方法评价要点za) 方法的适宜性，包括对本标准的评价要求条款和对机构实际的适宜程度zb) 方法的有效性，是否导致了好的结果;c) 方法的系统性，包括可重复性以及基于可靠数据和信息的程度。展开评价要点za) 方法是否持续应用zb) 方法是否在所有适用的部门和场合应用。学习评价要点za) 通过循环评价和改进，对方法进行不断完善Fb) 鼓励通过创新对方法进行突破性的变革s。在各相关部门、过程中分享方法的改进和创新。整合评价要点za) 方法与在组织概述和其他
37、评价要求条款中确定的机构需要协调一致pb) 各过程、部门的方法协调一致、融合互补，支持机构使命、愿景和战略目标的实现。B.2.2 评分指南过程评价要求的评分指南见表B.1。表B.1冠程评价要求评分指南分数描述 没有系统的方法，信息是零散、孤立的。0%或5% 方法没有展开或略有展开。 没有改进导向，巳有的改进仅是对问题的被动反应。 缺乏协调一致，各个方面或部门各行其是12 DB31月1153-2019表B.1(续 分数描述 开始有系统的方法，应对该评分项的基本要求。10% .15%. 方法在大多数方面或部门处于展开的早期阶段，阻碍了基本要求的实现.20%或25% 处于从对问题的被动反应到改进导向
38、转变的早期阶段。 主要靠联合解决问题来使方法与其他方面或部门达成协调一致 有系统、有效的方法，应对该评分项的基本要求。30%.35%. 方法已得到展开，尽管某些方面或部门的展开尚属早期阶段.40%或45% 开始系统地评价和改进关键过程. 方法与在应对组织概述和其他过程评价要求时所确定前基本机构需要初步协调一毅 有系统、有效的方法，应对该评分项的总体要求e50%.55% 方法得到很好的展开，尽管某些方面或部门的展开有所不同。60%或65% 进行了基于事实且系统的评价、改进和一些创新，以提高关键过程的有效性和效率. 方法与在应对组织概述和其他过程评价要求时所确定的机构需要协调一致 有系统、有效的方
39、法，应对该评分项的详细要求，70%.75%. 方怯得到很好的展开，元明显的差距。80%或85% 基于事实且系统的评价、改进和创新已成为关键的管理王具;存在清煌的证据，证实通过机构级的分析和分享，方法得到不断完善 方法与在应对组织概述和其他过程评价要求时所确定的机构需要实现了整合 有系统有效的方法，全面应对该评分项的详细要求。90%.95%. 方法得到完全的展开，在任何方面或部门均无明显的弱点或差距.或100% 基于事实且系统的评价、改迸和创新已成为全机构的关键管理工具，有证据表明通过分析和分享，在整个机构中方法得到不断完善和创新。 方法与在应对组织概述和其他过程评价要求时所确定的机构需要实现了
40、很好的蓝合B.3 结果评价B.3.1 评价要蜜采用水平、趋势、对比和整舍四个要素，评价机构的结果成熟度。水平评价要点za) 水平评价要点主要指机构绩效的当前水平。趋势评价要点za) 机构绩效改进的速度(趋势数据的斜率); M 机构绩效改进的广度(展开的程度。对比评价要点za) 与适宜的竞争对手或类似组织的对比绩效FM 与标杆或行业细分领域领先者的对比绩效。整舍评价要点2a) 机构结果的测量指标与在组织概述和过程评价要求中确定的关键绩效要求及指标相呼应zb) 机构各过程、部门的结果协调一致，支持机构使命、愿景和战略目标的实现。13 DB31月1153-2019B.3.2 评分指南结果评价要求的评
41、分指南见表B.2。表B.2结果评价要求评分指南分数描述 没有报告结果，或结果很差。0%或5% 没有显示趋势的数据，或大多为不良的趋势. 没有对比性信息. 在对于达成机构使命、愿景和战略目标重要的任何方面，均没有报告结果 结果很少，在少数方面有一些早期的良好绩效水平.10% ,15%, 有一些显示趋势的数据，其中部分量不良的趋势。20%或25% 没有或极少对比性信息. 在对于达成使命、愿景和战略目标重要的少数方面，报告了结果 在对该评分条款要求重要的一些方面，有良好的绩效水平。30% ,35%, 有一些显示趋势的数据，其中多半呈有利的趋势。40%或45% 处于获得对比性信息的早期阶段. 在对于达
42、成使命、愿景和战略目标重要的多数方面，报告了结果 在对该评分条款要求重要的大多数方面，有良好的绩效水平.50% ,55%, 在对达成机构使命、愿景和战珞目标重要的方面，呈有利的趋势。60%或65% 与有关竞争对手和(或)标杆进行对比评价，部分指标具有良好的相对绩效水平. 结果对应了大多数关键的服务对象、市场和过程要求 在对该评分条款要求重要的大多数方面，有良好到卓越的绩效水平。70%,75%, 在对达成使命、愿景和战略目标重要的大多数方面，呈可持续的有利趋势.80%或85% 与有关竞争对手和(或标抨进行对比评价，多数乃至大多数指标具有非常好的相对绩效水平. 结果对应了大多数关键的服务对象、市场
43、、过程和战略实施计划要求 在对该评分条款要求重要的大多数方面，有卓越的绩效水平。90% ,95%, 在对达成使命、愿景和战略目标重要的所有方面，呈可持续的有利趋势。或100% 在多数方面都表明处于行业细分领域的领导地位和标杆水准。 结果完全对应了关键的服务对象、市场、过程和战略决策实施要求B.4 评分说明在确定评分项分数的过程中，应遵循以下原则za) 应评审评价要求的所有方面，尤其需要关注对机构的成功具有重要影响的方面，宜根据机构所处行业和细分市场，机构的发展阶段，服务和运营模式等方面的特点，识别评价要求和评价要素中的重要因素，作为评分优先考虑。b) 给评分条款评分时，宜首先判定哪个分数档次范
44、围如50%-65%)总体上最适合机构在该评分项达到的成熟度水平。总体上最适合并不要求与分数档次范围内的每一项判定要求完全一致，允许在个别评价要素上存在差距。c) 机构在某一评分条款所达到的成熟度水平，是依据对4个相应的评价要素的评价，并结合对所识别的重要因素的考虑后得出的整体综合评价的结果，并不是专门针对某要素进行评价或各要素评价的平均结果。14 DB31月1153-2019d) 在适合的范围内，实际分数应根据机构的成熟度水平是否更接近上一或下一分数档次范围来判定。e) 过程评分条款分数达到50%，表示过程采用的方法满足诙评分项的总体要求并持续展开，且展开到相关的大多数部门或场合。具有了一定的
45、评价与改进循环，与机构的需求和所要达到的目标协调一致。更高的分数表示了更好的成就，反映了更广泛的展开、显著的组织学习和更进一步的整合。结果评分条款分数达到50%，表示机构的结果具有良好的绩效水平和趋势，在该评分条款所覆盖的方面具有适宜的对比数据，部分绩效对比结果达到了良好水平，且对应了大多数关键的服务对象、市场和过程要求。更高的分数表示了更好的绩效水平、趋势和对比绩效，反映了更广泛的覆盖和整合。15 DB31月1153-2019附录C规范性附录)医疗机构卓越辑效评价一一从组织慨述开始C.1 总则组织概述是机构的一幅快照，显示了机掏运营的关键因素和背景状况。将组织概述作为卓越绩效评价的开始的重要
46、性体现在za) 是医疗机构自我评价和编写质量奖申报材料时最恰当的开始点;b) 有助于机构关注其关键过程和结果，识别关键的潜在差距，以制订改进计划zc) 有助于评审员在材料评审、现场评审中，了解机构及机构认为重要的方面。C.2 组织描述C.2.1 组织的环境组织的环境包括zu 主要的医疗服务及其交付方式Fb) 机构的文化特色，机构的使命、愿景和价值观sc) 员工慨况，包括教育水平、资质、年龄和职位构成，关键需求和期望及福利制度pd) 主要的技术和设备设施Fe) 机构运营的法律法规和政策环境。C.2.2 组织的关系组织的关系包括za) 医疗机构的组织结构和治理机制sb) 关键的服务对象群体及其他相
47、关方群体，及其对医疗服务和运营的关键需求、期望和差异点FO 关键的供方、合作者类别，及其在医疗服务过程及创新中的角色，关键的供应链要求;d) 与关键服务对象和供方的伙伴关系和沟通机制。C.3 组织面临的挑战C.3.1 运营环境运营环境包括E16 a) 在行业内或目标细分领域中的地位、规模和发展情况，主要的竞争者类型和数量zb) 正在影响行业竞争格局的关键变化，包括形成创新和合作机会的变化;。比较性数据和信息(包括标抨对比数据的主要来源及其局限性。DB31月1153-2019C.3.2 战略挑战和优势在关键业务、运营和人力资源方面的战略挑战和战略优势。C.3.3 绩效改造系统组成机构绩效改进系统
48、的关键要素，包括评价和改进机构绩效所采用的系统性方法和措施。17 DB31月1153-201918 参考文献lJ GB/Z 19579-2012 卓越绩效评价准则实施指南2J 关于印发上海市政府质量奖管理办法的通知(沪府办发(2016)39号) 、EON-mmFFH户的筒。上海市地方标准医疗机掏卓越绩效评价准则DB31/T 1153-2019 铸中国标准出版社出版发行北京市朝阳区和平里西街甲2号(100029)北京市西城区三里河北街16号(10004日网址总编室:(010)68533533发行中心:(010)51780238读者服务部:(010)68523946中国标准出版社秦皇岛印刷厂印刷各地新华书店经销铃开本880X1230 1/16 印张1.5字数38千字2019年10月第一版2019年10月第一次印刷争1-5号155066.5-128524.00元如有印装差错由本社发行中心调换版权专有侵权必究举报电话，(010)68510107定价打印H期2019年11月81:lF002
