1、抓住机遇 找准切入点落实全科医生制度 一、迎接全科医生新时代GeneralPractitioner,GPFamilyPhysician/Doctor国务院全科医生制度设计n到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。人人享有家庭医生保基本强基层建机制的最突出体现世界：基层（社区）医疗的重要作用Primarycare是实现人人健康目标的基础体现了现代社会的基本人权
2、n2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基层医疗的阿拉木图宣言发布30周年。n在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大变化，世界卫生组织宪章阐述的核心观念和阿拉木图宣言提出的价值观已被验证，至今仍然正确。n但是：卫生改革的目标还没有实现Primary Care 基层医疗价值的发现与再认识基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试n扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得n关注母婴健康n集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患当前基层医疗改革重点n转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障n关注社区中每个人的健康n对人们的期望和需求做出全面
3、综合的反应，包括所有的风险和疾病Reference: World Health 2008 Report基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试n改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健康教育n基层医疗作为医院的对立物而存在n基层医疗服务廉价，投资不高当前基层医疗改革重点n提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的影响n基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综合应对n基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投资效益高于其它替代方案Reference: World Health 2008 Report 生活方式管理疾病筛查/常见病诊疗慢性病随访管理并发症发现/转诊前处理出院后康复是卫生保
4、健系统的- 基础- 门户疾病确诊治疗方案确定疑难重症救治医院 基层社区基层医疗英美等国研究揭示：增加GP数量可明显降低居民死亡率n英国：全科医师人数越多的地区，15-64岁居民的标化全因死亡率越低n每10,000人口配置的全科医师增加15-20%，居民死亡率就会减少约6%n美国：基层保健医生增加20%，死亡率就会减少5%(10万人口减少40人死亡)n每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率)，则10万人口就会减少70人死亡n专科医生如增长8%，死亡率就会相应增长2%台 湾n1970s台大医学院建立家庭医学科n1980s阳明医学院培养全科公费生（群医中心）n1995年3月全民健保开始
5、实施，家庭医师得以提供预防医学健康检查服务n2003年11月后SARS时期基层卫生建设计划出台，倡议构建健全的社区医疗体系n2004年7月卫生署委托各教学医院举办毕业后一般医学训练(PGY1课程)n2006年1月卫生署在彰化县实施社区医疗群共同照护体系试点计划n在全面推行社区医疗群体系基础上，2013年开始试行按人头预付制（capitation）支付方式保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$ Capitation 按人头预付式付费 GP如何为保险/健康守门？WHO和WONCA共同指出：n在新世纪中平均每2000居民配备1名全科医师才能满足人们对基层卫生保健的需求
6、赋予全科医生“守门人”使命n守住民众健康之门 实现全民最大健康目标n守住医疗保险之门 实现卫生资源最大效益n主要任务：基层医疗+健康-慢性病管理 适应民众和医保的需要/需求二、落实GP制度面临挑战落实全科医生制度面临挑战n基层医疗岗位如何产生吸引力/凝聚力？n全科医生地位待遇通过什么来改善？n民众能够相信/高度利用基层医疗吗？n基层医生自主权增加了，有风险怎么办？n服务质量与效率的关系如何处理？n基层医疗管理机制能创新吗？n“2015:18万；2020:30万”的目标能完成吗？n对全科医生的需要/需求针对不同层次与不同类型的个体/群体，可分为：n全科医生：基层全科医疗 强调社区常见疾病诊疗康复
7、（方便性） 对慢性病人进行长期系统管理n家庭医生：个人/人群健康管理 强调全生命周期的针对性健康管理（主动性） 对责任者（病人/高危者）进行长期系统管理 提供医疗/健康相关问题咨询及服务的协调初级（欠发达）高级（富裕）合格的GP从何而来？最大挑战！国家计划：2015:18万/2020:30万n规范化培训（5+3；3+2）n转岗培训（脱产1年以上）为此建设的：n各级GP培训基地（以大医院为主+社区）n师资队伍（以专科医生为主+社区）等不及走不开数量？-模式/思路有别-示范作用：1，有限；2，正性/负性？合格的GP导师从何而来？“鸡生蛋”？“蛋生鸡”？n都会在医改实践中逐渐形成（养成） 中国GP养
8、成的政策环境与基地何在？n就在国务院GP制度设计之中！三、落实GP制度可能的切入点国务院GP制度中指出：n建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向深义何在？落实GP制度的切入点1：通过执业方式/支付方式/服务模式/诊疗制度改革，把GP变成家庭医生（FP）n自主执业，自行选择服务地点、人群、主要服务（研究）方向、服务团队构成、开业形式等n与服务对象（个人及家庭）签约，形成相对固定的医患关系n提供全生命周期健康管理服务，担当健康守护人n与各类医疗（健康）保险签约，担当保险守门人形成高权利、高地位、高责任、高待遇的FP阶层GP执业方式改革
9、可以选择 n多种方式执业n多地点执业n各类签约人群n按需提供服务n按需组建团队n职业生涯设计医生的执业制度与如何有效使用医生这种最宝贵的医疗资源密切相关：只有当医生不再是某一个医疗机构的私有财产时，才能最有效地使用医生资源，最大限度地发挥其作用 GP支付方式改革n工资 收入n单位为主 医保为主n服务费为主(人/次) 管理费为主(人/年)n其他：政府购买公卫服务 居民购买非约定服务支付方式改革涉及动力的关键环节经济学概念：激励相容新医改能否成功的根本，就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制，实现各方利益的“激励相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合医疗机构及医生的利益使医疗机构及医生在追
10、求自身利益的同时，也最大化地实现患者利益支付改革：后付制 预付制： - 总额预付（基层占比？） - 按病种付费 - 按人头预付 签约服务改善GP待遇的突破口n全科医生制度的核心是通过改革基层医疗管理机制，增加GP的自主权、改善其地位待遇，吸引众多合格的医生到基层服务。我国大部分医生属于医疗机构（事业单位）的员工，要实现这些改革阻力重重n签约服务就是实现改革的一个可能的突破口签约服务的益处n有助于形成良性医患合作/互动关系，有利于守门人作用的发挥n能在服务人群构成、服务内容方式及自我业务发展等方面增加医生的自主权n能使服务者获得与签约人数及服务内容相匹配的业务收入（共同支付，主要由医保支付），建
11、立多劳多得、优劳优得的收入分配机制n提高服务质量和供给效率，以及服务者对需求的“反应性”程度，并实现居民对医生的有效监督签约居民服务费构成（设想）n一般居民：医保80%政府（公卫）10%100-200元/人/年？个人10%n中产以上群体：多样化，如：医保30-50%单位/个人50-70%300-1000元/人/年？个人投入有助于保持关系、加强同盟、有效利用资源政府应引导个人/家庭花钱购买健康服务，使健康消费成为拉动内需新的经济增长点。（美国家庭支出中1/7的花销为健康消费）GP服务模式改革n问病开药 首诊转诊n治病救人 健康疾病一体化管理n以病为本被动服务以人为本主动服务综合、连续、协调、可及
12、水平/态度/能力GP诊疗制度改革n家庭医生制（医保守门人）n与医院/专科医生关系n与养老体系关系n与社工体系（民政）关系多重重要社会角色国务院助推健康服务业 2013.8.28n健康服务业包括医疗护理、康复保健、健身养生等众多领域，是现代服务业的重要内容和薄弱环节。随着生活水平提高，广大群众对健康服务的需求持续增长。要加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务协调发展。n这是满足群众迫切需要、提升全民健康素质、保障和改善民生的又一重大举措，也是提升服务业水平、有效扩大就业、形成新的增长点、促进经济转型升级的重要抓手。重点：增加供给 核心：确
13、保质量 关键：改革创新n多措并举发展健康服务业。放宽市场准入，鼓励社会资本、境外资本依法依规以多种形式投资健康服务业，加快落实对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策，使社会力量成为健康服务业的“劲旅”n加快发展健康养老服务。加强医疗卫生支撑，建立健全医疗机构和老年护理院、康复疗养等养老机构的转诊与合作机制。发展社区、农村健康养老服务n丰富商业健康保险产品。支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励以政府购买方式，委托商业保险机构开展医疗保障经办服务，使面向全民的“健康网”更加牢固n培育相关支撑产业，加快医疗、药品、器械、中医药等重点产业发展
14、。提升中医药医疗保健服务能力。壮大健康服务人才队伍，鼓励社会资本举办职业院校，规范并加快培养护士、养老护理员、康复治疗师等从业人员前景n健康产业正以不可阻挡的势头加速发展，很快将会替代IT产业成为又一推动世界经济发展的新动力n我国目前健康服务业仅占GDP的5%左右，而美国2009年已达到17.6%。这表明，在保证基本医疗卫生需求的基础上，人民群众正迫切期待多元化的健康服务供给，我国健康服务产业发展具备巨大潜力。据权威部门测算，到2020年我国健康服务业总规模将达到8万亿元以上动员组织社会资源发展健康产业社会资源，例如：n企业转型CHS机构n大企业n保险公司n市场客户（特需服务：二八定律）改革将
15、吸引众多医生参与n报酬可观n业务充实n自我发展n地位改善 回归医生本性放开手脚 释放能量高成就感医院/退休/药企+学生落实GP制度的切入点2：全方位建设GP师资队伍n医院专科师资团队老中青相结合（抢救老一代经验！）n社区全科师资团队医护技药管、其他相关者全员参与n实行相应的考核激励制度打破“大锅饭”与造假弊端！与签约服务相联系以全科医学科作为医院师资核心n对本院-盲目病人分诊；疑难病人首诊-主持/协调GP培训与双向转诊（PG）-可承担健康管理服务n对社区基地-业务输出：多点执业-业务指导：现场带教-基地/学科建设：参与策划/实施（协助科研）维系关系的纽带开发市场的先锋整合资源的发动机全力推进社
16、区师资团队建设n全科团队建设之道干中学n从亲身经历的痛苦经验中学习 （案例讨论）n互动学习 （宽容安全文化）n注重学习的效果/效率（绩效成就感）全力推进社区师资团队建设根据岗位需求开展日常业务讨论（全员）nGP宗旨/价值观/态度n社区工作方法/沟通技巧n医生基本功n临床思维/相关技能（门诊急诊急救）n慢性病管理（三级预防，指南实施）n全生命周期健康管理（咨询能力）n医药新知识n信息系统/自我审计考核/自学能力（个人/团队）n卫生经济学意识/能力n教学能力针对性实用性多样性互动性学用结合GP制度试点GP培训基地制度试点：n数改联动吸引人才创新机制细化功能n形成GP团队各种角色与关系(护士/药师/
17、HE师/社工/康复医师/士/其他辅助人员）n为师资队伍建设搭好平台n为GP培训基地提供素材（固定人群：问题/需求/案例）主动性 创造性 成就感 自豪感 凝聚力GP人才养成环境为培养合格GP搭建平台GP导师职业魅力：n社会地位，上乘待遇n专业价值，高成就感GP导师带教魅力：n实践教学，言传身教n临床思维/技能训练吸引、凝聚造就基层医疗精英队伍共同在“健康守门人”平台/孵化器上大显身手，不断复制四、签约服务中的若干问题1、签约服务做什么内容探讨n避免与“纯公共产品”雷同 ：“公共卫生均等化”的项目如免费建立健康档案，妇女与儿童保健，老年免费体检，健康教育讲座，定期随访高血压、2型糖尿病、重性精神疾
18、病患者，传染病防治，等等；其服务的描述也常为每年次。-是由政府财政经费支持-其实施自成体系，无须经过“签约”形式来执行-难以获得消费者的理解与兴趣（尤其在东部地区），也难以获得医保部门为此而支付的签约服务费基本医疗与临床预防范畴n医保支付的全科医生服务是基本医疗与临床预防，所以签约服务应该主要涵盖此范畴，例如：-方便优质安全的常见病诊疗；-主要慢性病的个体化精细化管理（包括满足患者合理需求的慢性病用药）；-高危人群的慢性病筛查；-慢性健康问题（如肌肉关节问题、睡眠问题、呼吸道问题、消化道问题、泌尿道问题、跌倒问题、营养问题、心理精神问题等等）的中西医结合长期照护等基本医疗：签约对象的诊疗过程当
19、好家庭医生n全面掌握对象一般情况n及时抓住患者现实问题n提供贴切解决问题方案n回答患者可能存在问题n同时顾及身体其他状况n适当考虑相关环境条件内容/品质/时间：有别于一般诊疗！民众到社区就医的基本需求n便利性时间地点近便舒适n实用性解决多种常见问题n亲和性熟悉，互动n可靠性安全，可信n私密性个体化，周全n协同性负责，协调，延伸基层医生家庭医生案例：42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听
20、诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。后到医院查T3、T4、TSH，得到证实。为什么一开始就怀疑甲亢？:推理n最常见房颤病因：甲 亢风心病冠心病心肌退行性变年轻心脏无杂音10%原因不明房颤由甲亢引起！虽未发现体征，但心率110/分无心悸感，提示平日心率快（已习惯）- 甲亢？!带着怀疑查-甲状腺杂音- 特异性检查（T3/ T4/ TSH）- 确诊！用临床思维指导查体用临床思维指导查体 !负责式转诊案例:全科/专科的不同角色及思路女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗专科医生-系统检查后:“目前无冠心病,今后定期复查”全科医生-?（解释“共同生
21、活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）疾病确诊疾病确诊/ /治疗治疗（点）（点）健康健康- -疾病疾病一体化管理一体化管理（线（线/ /面）面）发现需求 解决问题全科医生的全方位视角n以人为本要看病，更要关注人n以健康为中心有责任保护促进健康n问题为导向的诊疗模式接诊中发现/解决健康问题（不仅是疾病）2、签约服务的关键：抓住需求n需方：有需要/有需求n供方：评价签约对象可能需要什么？ 有以需要为基础、需求为导向的服务能力 - 有设计能力 - 有提供能力 - 有表现能力 - 有持续性 - 有可及性需求为导向 以消费者为中心n提高敏感性：知识储备，察言观色n传达敏感性：人际沟通
22、，形成共识1. 他们想要/该要什么？2. 怎能让他们明白？讨论：n母亲带幼儿来看哮喘？n老年女性反复来诉头晕失眠？n中年男性公务员咨询其脑卒中父亲的出院后照护？可能的需求？ （直接/间接/潜在）-直接需求：看医生的第一目的 （可以，还行）-间接需求：心里很想了解的事情 （满意，信任）-潜在需求：自己没想到但很需要 （感动，忠诚）母亲带幼儿来看哮喘？可能的需求n直接：就诊（平喘）n间接：随访（预防复发）；家族史/过敏试验/预防针；其他过敏疾病/ 环境因素n潜在：？ 生长发育、心理行为：评价与建议老年女性反复来诉头晕失眠？可能的需求n直接：解决症状n间接：了解病因（高血压，颈椎，焦虑，雌激素），恐
23、惧？n潜在：？家庭关系，老伴，子女，经济，家务负担，其他烦恼？中年男性公务员联系为其父亲进行脑卒中的出院后照护？可能的需求n直接：家庭服务/长期护理n间接：康复/再次中风预防/资源协调n潜在：？ 其他家庭成员？家庭关系？ 本人血压及危险因素评估？ 家庭健康管理全科医师的工具优势？n熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）n连续服务（时间是诊断/治疗工具）n基础技能+适当转诊（沟通/观察/小器械+高技术）n针对性干预（多种方式，团队，可及性好）签约服务包括全家人生命周期健康管理n针对任何年龄、性别与健康状况的家庭成员提供健康管理套餐服务，如：n各年龄段健康体检n各年龄段健康风险评估n家庭成员健康问
24、题咨询n家庭成员就医指导/生活指导/急救训练 n按摩、口腔保洁、心理疏导、生殖健康及家庭健康维护、养生与自然疗法等 n（是否每月量体重？是否每天喝牛奶？是否每天至少吃3碟蔬菜2个水果？）事故伤害预防重要健康保障！n开車或騎機車情形n是否遵守红绿黄灯？n使用安全帶或戴安全帽的情形n參加應酬喝酒後騎/开車情形n是否經常跌倒？n跌倒原因？n穿鞋？也是FP的责任/魅力！家庭医生的咨询服务n个人健康咨询n家庭成员健康咨询n环境健康咨询n就医咨询n营养咨询n运动咨询n心理咨询n旅游咨询注重小事与个体需求n善于正确解释（诊断检查/检验报告/治疗决策）n善于引导（达成一致）n满足多种需求（服药时间/方法；饮食
25、禁忌）患者：我不知道的，他也说不出来？！患者：我不知道的，他也说不出来？！- - 若没有准备，怎么办？若没有准备，怎么办？对不同目标群体设计针对性服务n弱势群体：老、病、残、孤n重点保护：幼儿、儿童、妇女n高危群体：各类职业人群（功能社区）健康管理体现了全科医生团队的主动服务与外延服务，如能逐步形成规范，可由消费者自行付费个性化/精细化有别于纯公共产品！适合需求！展现价值/魅力！3、签约服务慢病管理非公卫性n“责任医生”对“注册病人”（一对一）n伙伴-盟友关系（医患一体/互动）n管理精细化/个体化n以解决问题为目标的协调服务（针对各种健康需要/需求）签约服务慢性病管理与费用支付公卫项目支持慢性
26、病管理筛查建档筛查建档 + + 随访教育随访教育（经费/公卫标准）GP团队专科后盾临床服务医保支持看病看病/ /改善症状改善症状百姓需求小部分小部分基本医疗/临床标准个体化/精细化/协调性全-专结合 人-病兼管 医患互动 责任共担费用节省 健康改善（经费）大部分大部分自付（少）签约慢病患者管理要体现基本医疗与临床预防的个体化特点n包括社区人群各种常见的慢性病n服务的描述不是“每年N次”而是内容、方式与目标n要体现全科医疗的早期、长期、周全性、可及性、协调性、个体化与精细化管理，真正为患者解决问题n以慢性病合并症等终点事件为评价结果 GP主导下的主动 -互动 -合作式管理签约服务慢病管理的中心目
27、标 将病人培养成慢病管理的合作者！n社区慢病管理：落实指南（有理论/缺组织）n难点：执行人力不足/认识不到位n组织：动员社区力量 组建管理团队n方式：医患互动合作 案例n女性56岁，患糖尿病6年。起初接受药物治疗1年（包括住院1个月），病情好转后不再就医，改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走；常走石子路。一年前开始手足麻木、下肢皮肤瘙痒。2个月前参加社区糖尿病讲座并接受餐后2小时血糖检测，发现血糖16.1mmol/L，次日来GP处看病。n问题：-患者存在糖尿病管理上的误区吗？-应如何纠正？应深思：n患者为什么不愿到医院看病？n患者对什么不满意？n全科医生服务应当有什么不同？n如何搭建医
28、患沟通的桥梁？ 买方市场！ 根本转变服务模式！（以人为本，以健康为中心）家庭医生慢性病管理特点 “人盯人”（负责式系统管理）管人沟通全方位个体性持续性（进展）事无巨细慢病管理项目实施的3个目标 n n如何尽可能多地发现病人如何尽可能多地发现病人/ /高危者？高危者？ 撒网/播种n n如何把这些人变成自己的如何把这些人变成自己的“粉丝粉丝”？ 建立关系n n如何使服务与医患关系可持续发展？如何使服务与医患关系可持续发展？ 长期维护慢病俱乐部/病人小组/志愿者（家庭健康专员）每案必究的4问：n什么原因使我碰到了他？ 他的需求n我能够帮他做些什么？ 我的应对n他可能存在什么误区？ 他的谬误n我怎么才
29、能令他信服？ 我的魅力发展“意见领袖”慢性病管理：严密监控合并症例：糖尿病并发症监测与处理 n学会自我监测血压与记录血压n学会自我检查和发现糖尿病足n学会尿常规检查的尿液收集方法n脑卒中早期症状自我识别与处理n心梗与心绞痛早期症状自我识别与处理n如何呼叫急救车GP团队：如何管理高血压/糖尿病病人？一、门诊新病人的筛检评估 （全面：血压血糖/合并症/危险因素/遵医行为）二、门诊老病人的随访管理三、患病人数累计登记随访四、个体化病人教育五、个体化治疗方案六、个体化随访复查计划和实施七、协调专科服务与提供协助转诊八、医患充分沟通九、个体化需求应对十、效果评估（612个月）（耗资？）社区慢病监测：临床
30、实用工具n颈围（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm）n大血管杂音（颈动脉）n足背动脉搏动n抑郁状态初评n尿微量白蛋白n“心脑血管病防治指南实施辅助系统”n卧床病人大腿周径测量局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限重点看左腿！4、签约慢病管理中的团队合作n团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者n团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑n团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法慢病管理医护团队的组建n核心全科医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“
31、派活”n协作全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”n联络与沟通疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解服务对象需求，评价医护团队服务，进行风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价医护团队慢病管理的分工与合作全科医生全科士新患者明确断健康档案建立，收集患者信息；一般体：身高体重、腰臀，血，足部患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合） 并症引其他 和必要的解：血生化，血常尿常、尿
32、微量白蛋白定量，眼底心血管超声等医护团队慢病管理的分工与合作全科医生全科士新患者明确治目化 治目的措施，如怎控制或减体重治性生活方式改：食治，运治建确定物治方案必要的解和用指，反 物不良反 管理目配合医生随患者，反意建，督促落血糖 建 血糖 果，反 估意患者教育与心理沟通助行床焦抑郁 （HAD），果医护团队慢病管理的分工与合作全科医生全科护士老患者首次面，等同新患者助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治，存在的（提交问题清单）患者随反管理情况医患沟通随服（可以由士事先 和提醒患者按照定，好血糖 与食治 ，前来或上服）医患达成新的管理内容与目 五句：空腹血糖餐后血糖和糖化血蛋白？低血糖？用
33、量和服反？体重？新 ？（ 清）问题清单（例）护士交给医生序号王丽性别女55岁电话1发病2011年3月2病程2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病3目前治疗消渴丸10粒，tid4合并症无5血糖情况空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在问题夜间发作低血糖，需进食缓解门诊管理流程新患者建档医生体检评估护士登记协助评估诊治方案细化落实注：黄色为护士工作门诊管理流程老患者随诊初始填写档案回顾病史病程提炼存在问题调整治疗门诊管理流程预约随访反馈诊断治疗问题提交问题清单调整诊疗方案例：医患互动签订管理目标书糖尿病的管理计划（自201年月日至201年月日）病人治疗目标体重达标计划自我管理教育课程自我监测血
34、糖药物治疗免疫接种就诊随访计划：每2月（）/每月（）/每2周（）/每周（）来门诊一次下次随访日期:201年月日上午/下午点分患者签字:医生签字：护士签字：患者电话：医生/护士电话年月日血糖监测-强化监测n随诊前3天n连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖n一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录n针对新患者、血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者血糖强化监测星期/时段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10点凌晨3点星期一 星期二星期三星期四星期五 星期六星期日 一般血糖监测n随诊前八天n每天查一次血糖n依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖，
35、午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时，睡前和凌晨3点血糖n并加以记录一般血糖监测星期/时段空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10点凌晨3点星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日社区慢性病管理中护士的工作地点象主要任患者个体配合全科医生： 患者， 前准，以提高工作效率患者个体化健康教育（缺漏，配合医生）患者群体 定期健康教育社区居民群体社区定期健康堂，包括培家庭保健患者群体患者自我管理小活家庭家庭成与患者个体上服，行不便患者，文化低者以及家庭支持度差的家庭提供 咨和健康生活方式治小结：医护团队如何密切合作n统一培训熟悉流程和医护衔接点n明确分工，全科医生为主体n必要预演熟练
36、基本知识n及时反馈解决存在问题n完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量经验n医护团队大约同时可以管理20-30位患者n约3个月患者病情控制，也学会自我管理n病情稳定患者进入一般管理n再吸纳新患者n如此往复，一年下来循环累计能有150200人“全科医学是目前最重要的专业”n医疗体系创新是医改的最大红利，医疗体系创新首先是基于全科医学的医学模式转换n将全科医学理念从基层卫生服务机构贯穿至二、三级医院，推动医学模式在各级医疗机构的转换n建立全科医师守门人制度，做实社区首诊和双向转诊，推动卫生资源纵向整合n建立分级诊疗模式、实现全科医生签约服务、将医疗卫生服务责任落实到医生个人是世界各国医疗卫生服务的发展方向陈竺部长在2013年中华医学会学术年会上的发言努力奋斗 光明在前谢谢！
